Формы груди: какие бывают виды женской груди и сосков, формула идеального бюста — О Груди

Анатомия и гистология

Женские М. ж. располагаются на передней поверхности грудной клетки на уровне от III до VI или VII ребер, каждая между передней подмышечной и окологрудинной линиями соответствующей стороны. Форма, размеры, положение М. ж. зависят от возраста женщины, степени развития ее половых органов, от периода беременности и менструального цикла и имеют индивидуальные особенности.

Вне периода лактации наиболее часто встречаются две формы М. ж.: полушаровидная и коническая. Внешний вид их зависит в значительной степени от количества жировых скоплений и распределения их вокруг железистой ткани. Кожа в области М. ж. тонка и нежна, подкожная клетчатка хорошо выражена, окружает железу со всех сторон, образуя ее жировую капсулу (capsula adiposa mammae). Тело М. ж. имеет форму выпуклого диска, цвет ее бледно-розовый, консистенция плотная, средний диаметр у основания 10—12 см, толщина 2,5—3 см.

М. ж. лежит на передней поверхности большой грудной мышцы и частично на передней зубчатой. Она отделена от них поверхностной пластинкой грудной фасции, с к-рой связана рыхлой соединительной тканью. М. ж. окружена волокнистой капсулой (capsula fibrosa mammae).

От передней поверхности тела М. ж., проникая через жировую клетчатку и поверхностную фасцию к глубоким слоям кожи и к ключице, направляется большое число плотных соединительных тяжей, являющихся продолжением междольковых перегородок — связки, поддерживающие М. ж., или куперовы связки (ligg. suspensoria mammae).

Рис. А. 1—3. Микропрепараты нелактирующих и лактирующих молочных желез в норме. Рис. 1. Лактирующая молочная железа: 1 — расширенный млечный синус, 2 — альвеолы молочной железы. Рис. 2. Нелактирующая молочная железа: 1 — нелактирующие дольки молочной железы, разделенные соединительнотканными прослойками (2 ), 3 — млечные протоки. Рис. 3. Лактирующая молочная железа; стрелками указаны неравномерно расширенные железы с секретирующими эпителиальными клетками-лактоцитами. Рис. 4. Микропрепарат молочной железы при периканаликулярной фиброаденоме; стрелками указано разрастание соединительной ткани вокруг млечных протоков различных размеров. Рис. 5. Микропрепарат молочной железы при аденокарциноме; стрелками указано разрастание атипических желез. Рис. 6. Микропрепарат молочной железы при болезни Педжета: разрастание атипического эпителия с характерными светлыми клетками Педжета (отдельные клетки указаны стрелками).

Рис. А. 1—3. Микропрепараты нелактирующих и лактирующих молочных желез в норме. Рис. 1. Лактирующая молочная железа: 1 — расширенный млечный синус, 2 — альвеолы молочной железы. Рис. 2. Нелактирующая молочная железа: 1 — нелактирующие дольки молочной железы, разделенные соединительнотканными прослойками (2 ), 3 — млечные протоки. Рис. 3. Лактирующая молочная железа; стрелками указаны неравномерно расширенные железы с секретирующими эпителиальными клетками-лактоцитами. Рис. 4. Микропрепарат молочной железы при периканаликулярной фиброаденоме; стрелками указано разрастание соединительной ткани вокруг млечных протоков различных размеров. Рис. 5. Микропрепарат молочной железы при аденокарциноме; стрелками указано разрастание атипических желез. Рис. 6. Микропрепарат молочной железы при болезни Педжета: разрастание атипического эпителия с характерными светлыми клетками Педжета (отдельные клетки указаны стрелками).

В М. ж. различают собственно железистые образования, паренхиму (parenchyma gl. mammariae) и соединительнотканную строму (stroma gl. mammariae). М. ж. половозрелой женщины состоит из 15—25 долей (lobi gl. mammariae), каждая из них представляет собой сложную альвеолярную железку с долевым млечным протоком (ductus lactiferi lobaris), открывающимся на вершине соска (papilla mammae).

Перед выходом на сосок протоки расширяются и образуют млечные синусы (sinus lactiferi; цветн. рис. А.1), в к-рых накапливается молоко, образованное в альвеолах. Между долями залегают прослойки рыхлой волокнистой соединительной и жировой ткани с проходящими в них сосудами и нервами.

Доли состоят из долек (lobuli gl. mammariae), образованных многократно ветвящимися млечными протоками. Млечные протоки долек вне периода лактации заканчиваются слепыми трубочками — млечными альвеолярными проточками (ductuli alveolares lactiferi), на к-рых в период лактации развиваются альвеолы (alveoli gl. mammariae).

Стенки альвеол выстланы однослойным кубическим эпителием, кнаружи от к-рого лежат корзинчатые миоэпителиоциты (myoepitheliocyti corbiformes).

Рис. 2. Электронограмма секреторных клеток молочной железы: 1 — просвет секреторного концевого ствола; 2 — цитолемма; 3 — микроворсинки; 4 — гранулы протеина; 5 — секреторные вакуоли; 6 — жировые капли; 7 — граница двух смежных клеток; х 30 000.

Рис. 2. Электронограмма секреторных клеток молочной железы: 1 — просвет секреторного концевого ствола; 2 — цитолемма; 3 — микроворсинки; 4 — гранулы протеина; 5 — секреторные вакуоли; 6 — жировые капли; 7 — граница двух смежных клеток; х 30 000.

В период лактации эпителиальные клетки преобразуются в крупные секретирующие клетки — лактоциты (lactocyti), имеющие призматическую форму, с вершинами, обращенными в просвет альвеолы. Цитоплазма этих клеток изобилует нитевидными митохондриями, у вершин клеток накапливаются капельки жира, белковые гранулы и вакуоли (рис. 2).

Секреция молока совершается по апокриновому типу за счет отшнуровывания верхушек клеток вместе с накопленными включениями. В полости альвеолы происходит последующее формирование молока. Альвеолы секретируют неодновременно, в связи с этим в период лактации имеют разный вид (цветн. рис. А.3). Секреторный цикл лактоцитов повторяется.

Мелкие ветви млечных протоков выстланы кубическим или призматическим эпителием. В крупных протоках он становится многослойным.

По окончании лактации М. ж. подвергается физиол. инволюции. В старческом возрасте происходит уменьшение М. ж. в результате исчезновения альвеол, спадения млечных протоков и сморщивания железистых долек, железистая ткань замещается фиброзной и жировой.

Сосок М. ж. представляет собой выступ кожи с сильно пигментированным эпидермисом. Дерма соска и околососкового кружка (areola) вдается в эпидермис ветвящимися сосочками; она богата нервными окончаниями. Гладкомышечные клетки группируются у основания соска, образуя сфинктер вокруг устьев млечных протоков; клетки, лежащие радиально, при сокращении способствуют выпячиванию соска.

М. ж. мужчин по гистол, строению сходны с железами новорожденных: небольшое количество жировых долек разделено тонкими соединительнотканными прослойками, в к-рых располагаются слабо разветвленные главные млечные ходы или протоки, выстланные двухслойным кубическим или цилиндрическим эпителием; у основания соска они сливаются в более крупные выводные протоки, выстланные многослойным плоским эпителием.

Артерии М. ж. являются ветвями латеральной грудной артерии, внутренней грудной артерии и 3—7-й задних межреберных артерий.

Вены представлены поверхностными (кожными) и глубокими. Глубокие вены сопровождают артерии п впадают в подмышечную, внутреннюю грудную, латеральную грудную и межреберные вены, а также частично — в наружную яремную вену. Поверхностные и глубокие вены образуют сети и сплетения в толще железы, в коже и подкожной клетчатке и широко анастомозируют между собою и с венами соседних областей, в т. ч. с венами противоположной М. ж.

Лимф, сосуды представлены сетями лимф, капилляров кожи, паренхимы п капсулы железы и сплетениями мелких лимф, сосудов. Вокруг долек и в междольковой соединительной ткани располагается трехмерная сеть лимф, капилляров, к-рые, сливаясь между собой, формируют лимф, сосуды, идущие по направлению к соску и впадающие в субареолярное сплетение.

Степень развития лимф, капилляров и сосудов М. ж. зависит от возраста и связана с менструальным циклом, с периодом беременности и лактации. Крупные лимф, сосуды, идущие от сплетения и собирающие лимфу из латеральных отделов М. ж., направляются к подмышечным лимф, узлам, расположенным по ходу латеральной грудной и подлопаточной артерий в области II —III межреберий на передней зубчатой мышце (nodi lymphatici pectorales), а затем к центральным и латеральным подмышечным узлам (nodi lymphatici centrales et laterales).

У основания железы расположено сплетение, образованное лимф, сосудами и капиллярами с лакунарными расширениями. Из него отходят сосуды, одни из к-рых прободают фасцию, большую грудную мышцу и направляются к лежащим под ключицей верхушечным узлам (nodi lymphatici apicales), латеральным и центральным подмышечным лимф, узлам, а другие пронизывают большую грудную мышцу и следуют к грудным лимф, узлам, расположенным между большой и малой грудными мышцами (nodi lymphatici Rotteri) и позади малой грудной, а затем к центральным подмышечным узлам.

От медиальной части железы лимф, сосуды, прободая большую грудную и межреберные мышцы, проникают в грудную полость, подходя к окологрудинным лимф, узлам (nodi lymphatici parasternales), лежащим no ходу внутренней грудной артерии. Из верхнемедиальной части М. ж. лимф, сосуды могут доходить до глубоких шейных лимф, узлов (nodi lymphatici cervicales profundi), расположенных над ключицей.

Помимо основных направлений, возможен отток лимфы к регионарным лимф, узлам М. ж. противоположной стороны, к лимф, узлам, расположенным у верхнего отдела влагалища прямой мышцы живота и к диафрагмальным лимф, узлам.

Рис. В. Сосуды, нервы и лимфатические узлы молочной железы: 1 — большая грудная мышца; 2 — латеральные лимфатические узлы; 3 — подлопаточный лимфатический узел; 4 — подлопаточные артерия и вена; 5 — латеральная подкожная вена руки; 6 и 8 — подмышечные артерия и вена; 7 и 9 — латеральный и медиальный пучки плечевого сплетения; 10 — центральные лимфатические узлы; 11 — латеральные грудные артерия и вена; 12 — малая грудная мышца; 13 — верхушечные лимфатические узлы; 14 — надключичные лимфатические узлы (BNA); 1 5—подгрудные лимфатические узлы (BNA); 16 — межгрудные лимфатические узлы (BNA); 17 — внутренние грудные артерия и вена; 18 — окологрудинные лимфатические узлы; 19 — прободающие ветви внутренней грудной артерии; 20 — сплетения кровеносных и лимфатических сосудов; 21 — медиальные ветви к молочной железе от межреберных нервов; 22 — ветвь к молочной железе от внутренней грудной артерии; 23 — лимф, сосуды молочной железы, направляющиеся к окологрудинным лимфатическим узлам; 24 — лимфатические сосуды молочной железы, направляющиеся к предбрюшинной клетчатке; 25 — ветвь к молочной железе от задней межреберной артерии; 26 — млечный синус доли молочной железы; 27 — млечные протоки; 28 — околососковый кружок молочной железы; 29 — грудонадчревная вена; 30 — лимфатические сосуды молочной железы, направляющиеся к грудным лимфатическим узлам; 31 — латеральные ветви к молочной Железе от латеральной грудной артерии; 32 — грудные лимфатические узлы; 33 — лимфатический сосуд молочной железы, направляющийся к межгрудным лимфатическим узлам.

Рис. В. Сосуды, нервы и лимфатические узлы молочной железы: 1 — большая грудная мышца; 2 — латеральные лимфатические узлы; 3 — подлопаточный лимфатический узел; 4 — подлопаточные артерия и вена; 5 — латеральная подкожная вена руки; 6 и 8 — подмышечные артерия и вена; 7 и 9 — латеральный и медиальный пучки плечевого сплетения; 10 — центральные лимфатические узлы; 11 — латеральные грудные артерия и вена; 12 — малая грудная мышца; 13 — верхушечные лимфатические узлы; 14 — надключичные лимфатические узлы (BNA); 1 5—подгрудные лимфатические узлы (BNA); 16 — межгрудные лимфатические узлы (BNA); 17 — внутренние грудные артерия и вена; 18 — окологрудинные лимфатические узлы; 19 — прободающие ветви внутренней грудной артерии; 20 — сплетения кровеносных и лимфатических сосудов; 21 — медиальные ветви к молочной железе от межреберных нервов; 22 — ветвь к молочной железе от внутренней грудной артерии; 23 — лимф, сосуды молочной железы, направляющиеся к окологрудинным лимфатическим узлам; 24 — лимфатические сосуды молочной железы, направляющиеся к предбрюшинной клетчатке; 25 — ветвь к молочной железе от задней межреберной артерии; 26 — млечный синус доли молочной железы; 27 — млечные протоки; 28 — околососковый кружок молочной железы; 29 — грудонадчревная вена; 30 — лимфатические сосуды молочной железы, направляющиеся к грудным лимфатическим узлам; 31 — латеральные ветви к молочной Железе от латеральной грудной артерии; 32 — грудные лимфатические узлы; 33 — лимфатический сосуд молочной железы, направляющийся к межгрудным лимфатическим узлам.

Иннервация М. ж. осуществляется передними ветвями межреберных нервов (от 2-го до 7-го), к-рые на задней поверхности железы образуют сплетение. От него отходят ветви, проникающие в глубь железы, следуя по соединительнотканным прослойкам. Кожа в области М. ж. иннервируется ветвями надключичных нервов (из шейного сплетения) и передними ветвями 2—6-го межреберных нервов.

Методы исследования

Обследование женщин с заболеваниями М. ж. проводится комплексно с применением общеклинических и дополнительных методов.

Анамнез. Сбор анамнеза включает получение сведений о наличии жалоб, указывающих на заболевание М. ж. (боль, уплотнения, выделения из соска, изменения со стороны кожи и др.), их динамике, связи с менструальным циклом, беременностью, лактацией; об особенностях акушерско-гинекологического статуса (характер менструального цикла, течение беременностей, родов, продолжительность, характер, число лактаций, гинекол. заболевания, операции на половых органах, аборты и др.); о сопутствующих заболеваниях, особенно эндокринных органов, сердечно-сосудистой и нервной систем, печени и др.

Осмотр больных, у к-рых предполагается поражение М. ж., производят либо в положении стоя (руки уложены на голову), либо лежа на спине, причем степень выраженности патол, изменений в этих положениях может быть различной. Обращают внимание на симметричность М. ж., их размеры, форму, наличие деформации.

Пальпацию проводят сначала в положении больной стоя, затем лежа на спине. В обоих случаях вначале пальпируют одну железу, затем другую, сравнивая данные симметричных участков. Пальпацию начинают с легкого ощупывания М. ж. кончиками пальцев одной или обеих рук по спирали от ареолы к периферии железы.

При этом могут обнаруживаться поверхностно расположенные уплотнения или опухоли, выявляются болезненные участки. Затем производят более глубокое прощупывание ткани желез. При выявлении уплотнения определяют его размеры, форму, консистенцию, подвижность, связь с кожей и окружающими тканями, болевой симптом.

Устанавливают наличие симптома Кенига: при пальпации уплотнения ладонью раковый узел одинаково четко определяется и в обычном и в распластанном положении М. ж., а уплотнения дисгормональной природы в распластанном состоянии железы выражены менее четко или совсем не определяются.

При больших по размерам М. ж. этот симптом выявляют в положении больной лежа на спине, пальпируя железу между ладонями, при маленьких — встав сзади больной и прижимая патол, очаг к грудной стенке. Легким сдавлением и сближением кожи над опухолевым узлом выявляют изменения со стороны кожи — симптомы морщинистости кожи, умбиликации (втяжения), площадки (уплощение кожи, ограничение ее подвижности), апельсиновой корки.

Проверяют состояние сосков и ареол, отмечая наличие уплотнения соска, ограниченного или полного его втяжения, выделений из него. Захватывая в складку кожу ареолы на обеих М. ж., определяют, есть ли утолщение складки на стороне поражения (симптом Краузе).

После пальпации М. ж. производят двустороннюю пальпацию подмышечных, подключичных и надключичных областей. Больная должна расслабить руки, кистями упереться в гребни подвздошных костей или положить их на плечи исследующего.

При ощупывании надключичных областей больная должна слегка наклонить голову в сторону обследующего с целью снятия напряжения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Надключичные области лучше пальпировать, встав сзади больной. Определяют наличие увеличенных лимф, узлов, их число, размеры, консистенцию, подвижность, болезненность.

При обнаружении патологии, к-рую необходимо отдифференцировать от рака М. ж. (нечетко контурируемые уплотнения, увеличенные уплотненные подмышечные и глубокие шейные лимф, узлы, изменения кожи и сосков и др.), а также других неясных для клинициста изменений необходимо прибегать к дополнительным методам обследования — рентгенологическому (маммография, дуктография), цитологическому и гистологическому.

Рентгенологическое исследование занимает важное место в комплексной диагностике заболеваний М. ж. Особое значение приобрели крупнокадровая флюоромаммография и маммография (электрорентгенография и рентгенография М. ж.). Флюорограммы производят на флюорографах, снабженных приставкой-держателем М. ж. (см.

Флюорография), Приставка позволяет осуществить укладку и компрессию М. ж. и получать проекционное увеличение изображения. Технические условия флюоромаммографии зависят от типа аппарата и колеблются в следующих пределах: напряжение — 45—60 кв, сила тока — 40— 50 ма, выдержка — 0,1—0,15 сек.

Рис. 3. Положение больной и рентгеновского аппарата при маммографии: слева — прямая (аксиальная) проекция; справа — боковая проекция.

Рис. 3. Положение больной и рентгеновского аппарата при маммографии: слева — прямая (аксиальная) проекция; справа — боковая проекция.

Рис. 4. Маммограммы нормальных молочных желез в различных стадиях инволюции (боковая проекция): а — с хорошо выраженной железистой тканью; б — в фазе инволюции железистой ткани; в — при отсутствии железистой ткани (1 — кожа, 2 — жировая ткань, 3 — железистая ткань с сетью кровеносных сосудов, 4 — сосок).

Рис. 4. Маммограммы нормальных молочных желез в различных стадиях инволюции (боковая проекция): а — с хорошо выраженной железистой тканью; б — в фазе инволюции железистой ткани; в — при отсутствии железистой ткани (1 — кожа, 2 — жировая ткань, 3 — железистая ткань с сетью кровеносных сосудов, 4 — сосок).

При маммографии (см.) в большинстве случаев делают обзорные снимки в прямой (аксиальной) и боковой проекциях (рис. 3) с изображением всей М. ж. На снимках (рис. 4) кожа выделяется в виде однородной темной полоски шириной 0,5—2мм. Под ней расположена подкожная клетчатка, слой к-рой постепенно расширяется от ареолы к основанию М. ж.

На фоне клетчатки вырисовываются тени кровеносных сосудов. Железистая ткань обусловливает затемнение треугольной формы, основанием обращенное к грудной стенке, на фоне к-рого не всегда легко различить тени патол, очагов. С возрастом, по мере замещения железистой ткани клетчаткой, такие образования, как ограниченные опухоли, кисты и пр., отчетливо определяются на маммограммах.

При необходимости детального изучения структуры какого-либо участка М. ж. в дополнение к обзорным маммограммам производят прицельные снимки.

При обследовании женщин, у к-рых наблюдаются выделения из сосков, прибегают к искусственному контрастированию млечных протоков — дуктографии (галактофорографии). Область ареолы обрабатывают спиртом. По локализации капли секрета отыскивают отверстие сецернирующего протока.

В него на глубину 0,5—0,8 см вводят тупо заточенную иглу или полиэтиленовую канюлю диам. 0,3 — 0,7 мм. Под небольшим давлением в проток вводят 0,3—1 мл 60% р-ра трийодированного контрастного вещества (верографин, урографин, гипак, триомбрин) до появления чувства распирания и легкой болезненности.

Для уточнения характера патол, образований в М. ж. и выявления парастернальных метастазов рака были разработаны специальные методики: пневмография и пневмокистография М. ж. (см. Пневмокистография), селективная артериография внутренней грудной артерии по Сельдингеру (см.

Сельдингера метод), чрезгрудинная флебография (см.) для контрастирования внутренней грудной вены, прямая и непрямая лимфография (см.). За исключением пневмокистографии эти методики не получили широкого распространения.

https://www.youtube.com/watch?v=n41_4_LS6sI'

Радиоизотопное исследование осуществляется путем наружной радиометрии (см.) после введения в организм радионуклида или с помощью радиоизотопного сканирования (см.). Радиометрия М. ж. с применением радионуклида фосфора (32P) была предложена Лоу-Биром (В. Y. A. Low-Beer, 1946).

Обследуемая выпивает р-р, содержа щий 32P из расчета 1,3—1,5 мккюри на 1 кг массы тела. Через 3 часа бета-счетчиком измеряют интенсивность излучения над очагом поражения и над симметричным участком другой М. ж.

По данным И. П. Меленчука (1964), в злокачественной опухоли происходит более интенсивное и длительное накопление 32P, чем в нормальных тканях или в доброкачественных новообразованиях. Бета-частицы 32P отличаются малым пробегом. Это ограничивает возможности радиометрии с этим радионуклидом.

Ее целесообразно применять лишь при дифференциальной диагностике патол, очагов, расположенных не глубже 1 см под кожей, а также для выявления рецидивов рака в послеоперационном рубце после мастэктомии. Показателем злокачественной природы процесса считают величину интенсивности излучения, равную 126±3,2% по отношению к симметричному здоровому участку.

В современной клин, практике применяют и другой метод радиоизотопного исследования М. ж., предложенный Бергом (G. R. Berg) с соавт, в 1973 г.,— сканирование после внутривенного введения радиофармацевтических препаратов технеция (99mTc) или галлия (67Ga), к-рые в повышенном количестве концентрируются в раковых опухолях М. ж.

Гамма-кванты, испускаемые радионуклидами, обладают большой проникающей способностью, что позволяет регистрировать накопление препарата в любой части М. ж. и получать изображение опухоли на сканограмме уже через 20 мин. после введения препарата технеция и через 48—72 часа — препарата галлия.

Радиоизотопные методы исследования можно использовать в дифференциально-диагностических целях и для оценки эффективности лучевой терапии и химиотерапии рака.

Цитологическое исследование является частью морфол, диагностики. Объектами для него могут служить отпечатки, мазки и соскобы с изъязвленной поверхности кожи М. ж., выделения из сосков, материал, полученный при пункции патол, очага тонкой иглой (аспирационная биопсия), а также мазки с поверхности удаленного при инцизионной биопсии участка тканей.

Наиболее широкое распространение получило цитол, исследование материала аспирационной биопсии.

Необходимыми условиями этого исследования являются точность взятия материала из очага, применение стерильного сухого шприца с тонкой иглой и хорошо подогнанным поршнем. После пункции поршень вытягивают до отказа, снимают шприц с иглы, выпускают из него воздух, оставляя содержимое, и повторяют процедуру аспирации 3— 4 раза.

Полученный материал помещают на предметные стекла и делают нативные и окрашенные мазки, при микроскопическом исследовании к-рых наряду с нормальными клетками могут быть обнаружены группы клеток с начальной или выраженной степенью атипии или клетки злокачественного новообразования (см. Цитологическое исследование).

Гистологическое исследование полученных при биопсии тканей является наиболее достоверным методом диагностики опухолей М. ж. При этом применяют и пункционную и инцизионную биопсию. Гистол, исследование полученного материала, особенно в экстренных случаях, целесообразно сочетать с цитол, исследованием.

Термография основана на том, что в очагах патол, пролиферации под влиянием усиленного кровоснабжения (напр., при мастопатии) или повышенного метаболизма (напр., при злокачественной опухоли) наблюдается более интенсивное, чем в норме, инфракрасное излучение, к-рое регистрируется аппаратом «Тепловизор» в виде термограммы (см.

Термография). Метод дает до 20% ложноотрицательных и примерно столько же ложноположительных ответов, поэтому самостоятельного диагностического значения не имеет. В специализированных учреждениях в сочетании с другими методами обследования термография (при применении компьютерной техники) может оказаться полезной для уточнения диагноза злокачественной опухоли М. ж., особенно при дифференциации с мастопатией, а также для диагностики рецидивов рака в тканях грудной стенки и регионарных лимф, узлах (цветн. рис. Б).

Ультразвуковая эхография (биоэхолокация) основана на отражении ультразвуковых волн от мест соприкосновения друг с другом тканей различной плотности. Отраженные волны фиксируются на ленте или видны на экране специальных ультразвуковых аппаратов (УЗД-5, УДА-724 и др.), к-рые применяются для диагностических целей (см. Ультразвуковая диагностика).

С помощью эхографии можно обнаружить различные патол, очаги в М. ж. (кисты, гнойники, узлы), но более четко обнаруживаются раковые опухоли, поскольку в них значительно больше структур, отражающих звуковые волны, чем в нормальных тканях М. ж.

Метод позволяет уточнить структуру, размеры и глубину залегания патол, очагов в М. ж.

Трансиллюминация — просвечивание М. ж.— применяется редко, но имеет то преимущество, что может быть использована в любых условиях. Исследование проводится в темной комнате. Под М.ж. или к ней подводят источник света средней интенсивности и железу рассматривают на просвет.

Рак молочной железы

Статистика. Рак М. ж.— наиболее частая форма злокачественных новообразований этой локализации у женщин. Во многих странах мира (Великобритания, ВНР, ГДР, Канада, Норвегия, США и др.) рак М. ж. занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин.

По данным ВОЗ (1977), заболеваемость на 100 тыс. женщин составляет: в Канаде — 80, в Великобритании и США — 76,1, в Швейцарии — 70,6, в Дании — 49,1, в ФРГ — 48,4, в ВНР — 28,3, в Японии — 12,1. Отмечается повсеместное нарастание заболеваемости этой формой злокачественных опухолей.

По данным В. М. Мерабишвили и Л. Ю. Дымарского (1978), в СССР заболеваемость в различных республиках страны значительно варьирует. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены в Эстонской ССР, Латвийской ССР, Литовской ССР, низкие — в Таджикской ССР, Туркменской ССР, Узбекской ССР. В целом по СССР рак М. ж. занимает четвертое место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями.

Наиболее высокие показатели заболеваемости среди женщин приходятся на возрастные группы старше 50 лет.

Заболеваемость раком М. ж. у мужчин составляет 0,2 на 100 тыс. мужского населения.

Этиология и патогенез. Данные эпидемиол, исследований, указывающие на различную заболеваемость и смертность от рака М. ж. в разных странах и в разных регионах одной страны, проливают определенный свет на характер этиологических или предрасполагающих факторов возникновения рака М. ж.

Так, в СССР заболеваемость раком М. ж. в центральных районах, в республиках Прибалтики выше, чем в республиках Средней Азии, р-нах Крайнего Севера, Забайкалья; в крупных городах выше, чем в сельских местностях. При этом выясняется важная этиол, роль эндокринных нарушений у женщин различных этнических групп, к-рые связаны с укладом их жизни.

Низкая заболеваемость наблюдается у женщин тех этнических групп, где в связи с укладом жизни они рано начинают половую жизнь, почти не пользуются противозачаточными средствами, редко прибегают к абортам, рожают первых детей в молодом возрасте, имеют больше повторных родов, нормальные лактации (бурятки, ненки, узбечки, таджички, туркменки и др.).

В тех этнических группах, где женщины поздно начинают половую жизнь, чаще прибегают к абортам, пользуются противозачаточными средствами, рано прерывают лактацию после родов, значительно чаще наблюдаются дисгормональные нарушения, мастопатия, к-рую большинство онкологов рассматривают как предраковое заболевание, и рак М. ж.

По данным Л. М. Шабада, Е. Л. Пригожиной, А. Лакассаня, Липшютца (A. Lipschutz) и др., в эксперименте развитие рака М. ж. легче всего вызывалось длительным введением подопытным животным эстрогенов или стимуляцией эстрогенной функции яичников, а в опытах Н. И. Лазарева — также нарушением функции яичников лучевыми и хирургическими методами.

Мнение о дисгормональных нарушениях, и в первую очередь о повышенной эстрогенной активности как одной из основных причин развития мастопатии и рака М. ж., разделяет большинство ученых. К дисгормональным нарушениям, помимо указанных выше факторов, приводят заболевания и дисфункция тех органов, гормоны к-рых влияют на процессы пролиферации эпителия в М. ж. (яичники, надпочечники, гипофиз, гипоталамус и др.).

Вирусная природа рака М. ж. человека не доказана. Только у мышей чистых линий выявлен фактор молока, названный вирусом Биттнера (см. Рака молочных желез вирусы).

Определенное значение в возникновении рака М. ж. имеет наследственно-генетический фактор, хотя этот вопрос изучен недостаточно. Нек-рые онкологи считают, что наследственно-конституционная предрасположенность, по-видимому, обусловливает восприимчивость М. ж. к онкогенный влияниям гормонального характера. Это доказывается рядом клин, наблюдений.

В. М. Дильман (1975) признает наследственную предрасположенность к дисгормональным расстройствам. H. Н. Петров (1959) придавал большое значение в генезе рака изменениям со стороны нервной системы. Так, известно, что нарушения нервной деятельности у женщины нередко являются ведущими в патогенезе предракового заболевания — мастопатии.

В целом считается наиболее вероятным, что развитие рака М. ж. скорее всего является результатом совокупного воздействия многих факторов (наследственно-генетическая предрасположенность, гормональный дисбаланс, недостаточность репродуктивной и лактационной функции, органические заболевания половых и эндокринных органов, изменения со стороны нервной системы), каждый из к-рых в отдельности не является специфическим в возникновении рака М. ж.

Опухоль растет в большей (при инфильтрирующих формах) или меньшей (при неинфильтрирующих формах) степени, проникая в ткани М. ж. (цветн. рис. A.11). По мере роста инфильтрация прилежащих тканей железы увеличивается, опухоль распространяется по межтканевым щелям, млечным протокам, лимфатическим и реже кровеносным сосудам вначале в пределах органа, а затем и за его пределы.

При лимфогенном метастазировании, к-рое имеет место наиболее часто, опухолевые клетки вначале проникают в лимф, сплетения, а оттуда по основным путям оттока лимфы— в регионарные лимф, узлы, в первую очередь в подмышечные, глубокие шейные и верхушечные (регионарные метастазы). При дальнейшем распространении, особенно по кровеносным сосудам, возникают отдаленные метастазы в различных органах.

Патологическая анатомия. Рак М. ж., как и рак других органов,— опухоль эпителиального происхождения (см. Рак). Источником его развития чаще являются млечные протоки (преимущественно мелкие); дольковый рак, развивающийся из эпителия альвеол, составляет ок. 1—2% всех случаев рака М. ж.

В Международной гистологической классификации ВОЗ (1968) выделяются неинфильтрирующие (внутрипротоковые и дольковые) и инфильтрирующие раки М. ж., а также специальные гистол, варианты (слизистый, медуллярный, гигантоклеточный, рак Педжета и др.). Неинфильтрирующие формы (долькового и внутрипротокового генеза) наблюдаются редко, прогноз при них более благоприятный.

К инфильтрирующим ракам относят солидный (80—85% всех случаев), медуллярный, скирр (цветн. рис. A.12), аденокарциному (цветн. рис. A.5), недифференцированные формы (гигантоклеточный или светлоклеточный рак и др.). Рак Педжета большинство авторов рассматривает как внутрипротоковый эпидермотропный рак М. ж.

Для рака М. ж., так же как для мастопатии, папиллом протоков и др., характерны небольшие отложения солей кальция — микрокальцинаты.

Классификация. По Международной клинической классификации рака молочной железы (система TNM; ВОЗ) различают четыре стадии распространенности опухолевого процесса. При определении стадии заболевания учитывается степень распространения первичной опухоли (Т) в М. ж., поражение регионарных лимф, узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М).

T — первичная опухоль TIS — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ), неинфильтративная внутрипротоковая карцинома или рак соска (рак Педжета), когда пальпаторно опухоль в М. ж. не определяется Т0 — опухоль в М. ж. не определяется T1 — опухоль 2 см или менее в ее наибольшем диаметре Т1а — не фиксированная к подлежащей грудной фасции и (или)

мышце T1b — фиксированная к подлежащей грудной фасции и (или) мышце Т2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в ее наибольшем диаметре Т2а — не фиксированная к подлежащей грудной фасции и (или) мышце Т2b — фиксированная к подлежащей грудной фасции и (или)

мышце Т3 — опухоль более 5 см в ее наибольшем диаметре Т3а — не фиксированная к подлежащей грудной фасции и (или) мышце Т3b — фиксированная к подлежащей грудной фасции и (или) мышце Т4 — опухоль любых размеров с прямым распространением на грудную стенку (включая ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, не включая грудные мышцы)

или кожу Т4а — фиксированная к грудной клетке Т4b — с отеком, инфильтрацией или изъязвлением кожи М. ж. (включая симптом апельсиновой корки) или дочерними узелками (сателлитами) на коже железы Примечание: морщинистость кожи, ретракция соска или любые другие кожные изменения, за исключением перечисленных в Т4b, могут иметь место также при T1, Т2, и Т3. Наличие их не влияет на классификацию.

N — регионарные лимф, узлы N0 — подмышечные лимф, узлы на стороне поражения не пальпируются N1 — подмышечные лимф, узлы на стороне поражения пальпируются N1a — лимф, узлы оцениваются как неметастатические N1b — лимф, узлы оцениваются как метастатические N2 — подмышечные лимф, узлы на стороне поражения спаяны друг с другом или с другими структурами N3 — пальпируются лимф, узлы над или под ключицей или имеется отек руки на стороне поражения. Примечание: может быть дополнительная информация о состоянии регионарных лимф, узлов (N- — характеристика узлов, в к-рых гистологически доказано отсутствие метастазов; N — узлов, в к-рых гистологически доказано наличие метастазов).

М — отдаленные метастазы. М0 — признаков отдаленных метастазов нет M1 — имеются отдаленные метастазы, включая поражение кожи за пределами М. ж.

Руководствуясь этой классификацией, отдельные стадии рака М. ж. можно охарактеризовать следующим образом:

I стадия— Т1a, T1b, N0, N1a, М0

II стадия — Т0, T1a, T1b, N1b, М0, Т2а, T2b, No, N1a, N1b, М0

III стадия — любая степень Т3, Т4, любая степень N, М0, любая степень Т, N2, N3, М0

IV стадия — любая степень Т, любая степень N, Mi

Примечание: степень T и N уточняется гистол, исследованием.

Наряду с международной классификацией в СССР, особенно в практической работе, широко используется клинико-анатомическая классификация, в к-рой, согласно методическим указаниям М3 СССР (1956), также выделяется четыре стадии распространенности опухолевого процесса:

I стадия — опухоль менее 3 см в наибольшем диаметре, располагающаяся в толще М. ж., не переходящая на окружающую клетчатку и покровы; поражение регионарных лимф, узлов гистологически не установлено

IIа стадия — опухоль от 3 до 5 см в наибольшем диаметре, переходящая с ткани М. ж. на клетчатку, с наличием кожных симптомов, но без поражений лимф, узлов

IIб стадия — опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с поражением одиночных подмышечных лимф, узлов первого коллектора

IIIа стадия —опухоль от 5 до 10 см в диаметре или любого размера, прорастающая или изъязвляющая кожный покров или проникающая в подлежащие фасциально-мышечные слои, но без регионарных метастазов

IIIб стадия — опухоль любого размера с множественными метастазами в подмышечной или подключичной и подлопаточной областях и ключично-грудных треугольниках

IIIв стадия— опухоль любого размера с метастазами в лимф, узлы в области надключичной ямки

Клиническая картина. Обе М. ж. примерно одинаково часто поражаются раком, двустороннее поражение встречается редко. Опухоли, возникающие во второй М.ж., нередко оказываются метастатическими. Наиболее часто опухоли локализуются в верхненаружном квадранте М.ж.; из двух боковых половин железы чаще поражается наружная, из двух вертикальных — верхняя. Изредка опухоли развиваются из эктопированных железистых клеток за пределами М. ж., чаще по ходу так наз. молочных линий.

Вначале рак М. ж. протекает обычно бессимптомно, и опухоль обнаруживается случайно при мытье, смене одежды и т. д. При этом чаще всего в М. ж. выявляются узлы диам, от 2 до 5 см. При диспансерном обследовании женщин с применением современных методов диагностики возможно обнаружение опухолей размером до 0,5 см в диаметре, к-рые еще не могут быть выявлены путем пальпации.

Клин, формы рака М. ж. отличаются большим разнообразием. Различают узловые (более частые) и диффузные формы.

По С. Т. Ихсановой, при узловых формах рака М. ж. опухоль может быть шаровидной (так наз. мозговидные раки), звездчатой (более свойственны скиррозным ракам) или смешанной.

Рис. 16. Пальпация левой молочной железы, пораженной ограниченной узловой формой рака: выражен симптом морщинистости кожи над опухолевым узлом.

Рис. 16. Пальпация левой молочной железы, пораженной ограниченной узловой формой рака: выражен симптом морщинистости кожи над опухолевым узлом.

Определяется довольно четкое ограниченное уплотнение в том или ином квадранте М. ж. или в центральной зоне. Опухолевый узел плотной консистенции, обычно безболезненный, смещается только с тканью М. ж. Часто уже в ранних (I —IIа) стадиях над ним определяется симптом морщинистости кожи.

Раннее его появление объясняется тем, что наиболее интенсивно опухоль растет к поверхности железы, прорастая жировую капсулу и расположенные в ней соединительнотканные куперовы связки, соединяющие кожу с железистыми дольками. Прорастание куперовских связок изменяет форму и глубину кожных складок, образующихся при сдвигании кожи над опухолью (рис. 16).

Рис. 17. Пальпация правой молочной железы, пораженной распространенной узловой формой рака: стрелкой указано втяжение кожи над опухолевым узлом (симптом умбиликации).

Рис. 17. Пальпация правой молочной железы, пораженной распространенной узловой формой рака: стрелкой указано втяжение кожи над опухолевым узлом (симптом умбиликации).

Рис. 18. Пальпация правой молочной железы, пораженной раком III стадии: стрелкой указан участок уплощенной кожи над раковым узлом (симптом площадки).

Рис. 18. Пальпация правой молочной железы, пораженной раком III стадии: стрелкой указан участок уплощенной кожи над раковым узлом (симптом площадки).

Для более распространенных поражений (III —IV стадии) характерен больший по размеру узел или уплотнение в М. ж. (диам. 5 см и более). Опухоль прорастает куперовы связки на большем протяжении, развивается втяжение кожи над опухолевым узлом, иногда напоминающее пупок (симптом умбиликации, или втяжения), к-рый выявляется при сдвигании кожи (рис. 17) или обнаруживается при осмотре (цветн. рис. A.10). В других случаях возникает участок уплощения кожи с ограничением ее подвижности — симптом площадки (рис. 18).

Рис. 19. Пальпация правой молочной железы, пораженной раком IV стадии: при легком сдвигании кожи над опухолевым узлом видны увеличенные кожные поры (симптом апельсиновой корки).

Рис. 19. Пальпация правой молочной железы, пораженной раком IV стадии: при легком сдвигании кожи над опухолевым узлом видны увеличенные кожные поры (симптом апельсиновой корки).

О распространенности процесса говорит так наз. симптом апельсиновой корки, к-рый возникает в связи с эмболией раковыми клетками глубоких кожных лимф, щелей, приводящей к ограниченному отеку, расширению кожных фолликулов над опухолью. При сдвигании кожи над опухолью в этих случаях выявляются поры, придающие коже сходство с апельсиновой коркой (рис. 19).

Над опухолевым узлом нередко наблюдается покраснение кожи с цианотичным оттенком, иногда изъязвление ее.

В распространенных стадиях рака М. ж. можно обнаружить также втяжение и фиксацию соска, если опухоль растет по крупным выводным протокам и располагается в центральных отделах железы. При расположении опухоли в периферических отделах железы, когда прорастают более мелкие млечные протоки, сосок подтягивается по направлению к опухоли (цветн. рис. A.9).

Диффузные формы рака молочной железы протекают более злокачественно. К ним относятся отечно-инфильтративная (более частая), маститоподобная, рожеподобная и панцирная формы.

При отечно-инфильтративной форме, к-рая развивается преимущественно в молодом возрасте, а также в период беременности и лактации и отличается острым течением, наблюдается прогрессирующее уплотнение участка молочной железы без четко ощутимых границ.

В связи с обширной блокадой раковыми клетками глубоких и поверхностных кожных лимфатических щелей и сосудов подкожного лимфатического сплетения молочной железы, а также внутридольковых лимф, щелей развивается значительный отек железы и кожи над ней, симптом апельсиновой корки над большей частью железы, выявляемый даже без пальпации (первичная отечно-инфильтративная форма).

При панцирной форме опухолевая инфильтрация захватывает не только железистую ткань молочной железы, но также кожу и подкожную клетчатку, распространяясь за пределы железы, иногда на вторую железу.

Молочная железа уменьшается в размерах; она фиксирована к грудной стенке, кожа над ней и над грудной стенкой уплотнена, напоминает панцирь, сдавливающий больную.

Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется не только инфильтрацией и уплотнением самой железы, но также покраснением и гипертермией кожи над ней и прилежащими участками грудной стенки; очаги покраснения быстро распространяются. Эти явления связаны с усиленным распространением опухоли по лимф, путям (раковый лимфангиит) и прогностически крайне неблагоприятны.

Маститоподобная форма рака М. ж. встречается преимущественно у молодых, а также у беременных и кормящих женщин, протекает остро. При ней отмечается диффузное увеличение и более выраженное, чем при рожеподобной форме, уплотнение всей молочной железы. Кожа над железой резко гиперемирована. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются крупные метастатические узлы в регионарных зонах.

К редким формам рака М. ж. относится рак Педжета. Е. В. Литвинова (1949), А. П. Баженова и Г. Н. Хаханашвили (1975), Хагенсен (Hagensen, 1956) различают рак Педжета с поражением только соска (I группа), с поражением соска и опухолевым узлом в М. ж. (II группа), только с опухолью в М. ж. (III группа).

Рис. 20. Молочная железа, пораженная раком Педжета: в области соска и ареолы видна экземоподобная раковая пролиферация.

Рис. 20. Молочная железа, пораженная раком Педжета: в области соска и ареолы видна экземоподобная раковая пролиферация.

Такое разнообразие локализации объясняется тем, что рак Педжета развивается из эпителия млечных протоков и но ним распространяется раньше в сторону соска, поражая кожу соска и ареол. При этом вначале отмечается картина экземоподобного поражения кожи (рис. 20) — умеренный зуд, образование плотно сидящих корочек и чешуек, поверхностные кровоточащие язвочки, шелушение.

Постепенно язвы соска углубляются вплоть до полного его разрушения; раковый процесс, распространяясь по ходу млечных протоков в глубь железы, приводит к образованию плотного узла в ее толще (II группа). Реже наблюдается опухолевая форма рака Педжета, при к-рой образуется лишь узел в М. ж. Многие авторы относят данную разновидность рака Педжета к узловым формам рака М. ж.

Течение рака Педжета довольно медленное; кожные проявления могут держаться от 6 мес. до 3 лет, а иногда и до 16 лет.

Метастазирование. Регионарные метастазы развиваются чаще в подмышечных и верхушечных, реже в глубоких шейных, окологрудинных и подлопаточных лимф, узлах. К моменту установления диагноза рака М. ж. регионарные метастазы обнаруживаются у 50% больных.

У остальных больных они могут выявляться через 6—12 мес. после обнаружения опухоли, а при быстро растущих (диффузных, инфильтрирующих) раках — в более ранние сроки (до 3 мес.). При медленно развивающихся формах рака (внутрипротоковый рак) регионарные метастазы наблюдаются реже и возникают позже.

Постепенное развитие опухолевого процесса в регионарных лимф, узлах приводит нередко к сдавлению сосудов и нервов подмышеной области и области ключично-грудного треугольника с мучительными невралгиями и отеком руки (см. Лимфостаз). В далеко зашедших случаях возможно сдавление венозных стволов шеи с развитием венозного застоя в области шеи и лица.

Отдаленные метастазы могут проявляться как в ранние периоды заболевания, так и через длительные сроки после начала лечения первичной опухоли (через 15—20 лет). Однако наиболее часто они возникают в первые 2—3 года после выявления первичной опухоли. По данным С. А.

Холдина (1968), среди умерших от рака М. ж. больных отдаленные метастазы в костях наблюдались у 23,7% , в легких и плевре — у 13,7%, в печени — у 9,7%, в головном мозге — у 3,2%. Из костей метастазами поражаются преимущественно тела позвонков, тазовые кости, ребра, бедренные и плечевые кости, череп, грудина.

Отдаленные метастазы имеют свою клин, симптоматику, к-рая в полной мере выявляется тогда, когда процесс получил определенное развитие. Так, метастазы в кости проявляются локальными болями, иногда патол, переломами. Метастазы в легких часто на ранних этапах протекают бессимптомно и выявляются при рентгенол, исследовании в виде округлых одиночных или множественных очагов затемнения или ракового лимфангиита.

Переход на плевру или метастазы в плевру сопровождаются появлением выпота в плевральных полостях серозного или геморрагического характера. Поражение метастазами печени в начальном периоде диагностируется с трудом. Лишь позднее появляются несомненные признаки метастазирования (увеличенная бугристая печень, асцит, желтуха).

Значительные трудности возникают при решении вопроса о характере опухоли в другой М. ж., развивающейся синхронно или через какое-то время после лечения опухоли первично пораженной железы. Эта опухоль может быть и первичной (первично-множественный метахронный рак), и вторичной, метастатической.

Имеются данные, указывающие на то, что рак М. ж. протекает тяжелее у женщин молодого возраста, особенно при беременности и лактации. Объясняют этот факт тем, что у молодых женщин труднее диагностируются опухоли М. ж. в связи с частым наличием у них дисгормональных гиперпластических процессов, маскирующих опухолевую симптоматику, в результате чего увеличивается число запущенных заболеваний; тем более трудно определить небольшие опухоли на фоне гиперплазии железистых долек М. ж. у беременных. По данным Е. Б.

Камповой-Полевой, в период с 1961 по 1974 г. 70,5% больных этого контингента поступали в стационар уже с распространенными стадиями заболевания. Характерны высокая частота наиболее тяжелых диффузно-инфильтративных форм (24,2%) и значительное число случаев множественности очагов роста опухоли (19,6%).

Диагноз. Распознавание рака М.ж., особенно в начальных стадиях его развития, часто представляет трудности и требует наряду с хорошим знанием клин, симптоматологии дополнительных методов обследования. Ранняя диагностика возможна при периодическом обследовании женщин, составляющих группу риска (женщины старше 35 лет, женщины, страдающие предраковыми и другими заболеваниями М. ж.).

Такие профилактические осмотры проводятся в порядке диспансерного наблюдения (см. Диспансеризация) с применением крупнокадровой флюорографии М. ж. Важную роль в раннем выявлении рака (особенно узловых форм) может играть правильно проводимое самообследование М. ж., к-рому необходимо обучать всех женщин.

Отобранные на первом этапе диспансеризации женщины с патологией М. ж. проходят комплексное обследование с применением всех современных методов диагностики. В этих условиях, помимо пальпируемых опухолей М. ж., у 0,2—0,6% обследованных выявляются непальпируемые образования, при дальнейшем наблюдении за к-рыми подтверждается их раковая природа.

При изучении анамнеза обращают внимание на те данные, к-рые могут указывать на наличие этиол, факторов ракового заболевания М. ж. (частые нарушения овариально-менструального цикла, повторные прерывания беременности, досрочные прерывания лактации, заболевания половых органов, предшествовавшая мастопатия, наличие заболеваний раком М. ж. у ближайших родственников и др.).

Весьма характерны для рака М. ж. кожные симптомы и изменения со стороны соска и ареолы: более ранние — симптом морщинистости и симптом Краузе, более поздние (при распространенных поражениях) — симптомы умбиликации, площадки, апельсиновой корки, втяжение соска.

Перечисленные симптомы отсутствуют при доброкачественных опухолях и при мастопатиях. После травмы или перенесенного мастита могут развиваться рубцовые изменения кожи, ограничение ее подвижности на отдельных участках железы, но они по своему характеру отличаются от кожных симптомов при раке.

Рентгенодиагностику широко применяют для первичного выявления опухолей М. ж. (флюорография) и для уточнения диагноза (маммография, дуктография и др.).

Рис. 21. Флюорограммы молочных желез: слева — норма; справа — при новообразовании (видны две тени опухоли, указаны стрелками).

Рис. 21. Флюорограммы молочных желез: слева — норма; справа — при новообразовании (видны две тени опухоли, указаны стрелками).

Флюоромаммографию применяют для выявления патологии М. ж. при проверочных обследованиях женщин старше 35 лет на предприятиях и в поликлиниках. По флюорограммам отбирают тех женщин, к-рые подлежат специальному клинико-рентгенол. исследованию. Основные признаки, по к-рым на флюорограмме можно предположить заболевание М. ж., следующие: очаговые тени (рис. 21), мелкие отложения извести, неодинаковость структуры правой и левой М. ж., несоответствие структуры возрасту женщины, волнистость контура тени железистой ткани на ограниченном участке.

Рис. 22. Маммограмма молочной железы, пораженной раком: стрелкой указана тень опухоли неправильной формы, с неровными очертаниями.

Рис. 22. Маммограмма молочной железы, пораженной раком: стрелкой указана тень опухоли неправильной формы, с неровными очертаниями.

На маммограммах тень ракового узла, как правило, одиночна, имеет неправильную форму и неровные очертания; иногда она напоминает звездчатую, амебовидную или неправильную фигуру (рис. 22). При медуллярном и слизистом раке тень опухоли может иметь округлую или дольчатую форму и на первый взгляд относительно ровные контуры.

Но при тщательном анализе маммограммы, особенно на прицельных снимках, удается и здесь заметить неровность контура опухоли хотя бы на ограниченном участке, а вокруг опухоли увидеть тонкую сеть трабекул и многочисленные неравномерные тяжи, расходящиеся во все стороны.

Ценным для диагностики признаком рака является наличие в опухоли мелких отложений извести (микрокальцинатов). Тени обызвествлений имеют вид песчинок, рассеянных на ограниченном участке или образующих скопления. Этот признак отмечается примерно у 40% больных раком М. ж., но наиболее важен тогда, когда на маммограммах не видна тень самой опухоли.

При диффузных отечных формах рака тень опухоли часто неразличима ; в этих случаях большое значение приобретает наличие симптомов диффузного утолщения кожи М. ж. (до 0,5—1,0 см) и перестройки структуры М. ж. с образованием расплывчатых очаговых теней.

Косвенным симптомом рака служит увеличение в 1,5—2 раза калибра подкожных вен по сравнению с симметричным отделом другой железы и усиление сосудистого рисунка в окружности опухоли.

К более поздним симптомам относятся втянутость и деформация соска, утолщение и втяжение кожи над опухолью, сужение ретромаммарного пространства.

Рис. 23. Дуктограмма молочных желез: слева норма — видна густая сеть равномерно заполненных контрастным веществом млечных ходов: справа — картина интрадуктального рака: 1 — головка шприца с иглой; 2 —участок млечного протока, заполненный контрастным веществом; 3 — дефект наполнения в протоке, обусловленный опухолью; дальше этого места контрастное вещество проникло лишь незначительно, сеть протоков не выявляется.

Рис. 23. Дуктограмма молочных желез: слева норма — видна густая сеть равномерно заполненных контрастным веществом млечных ходов: справа — картина интрадуктального рака: 1 — головка шприца с иглой; 2 —участок млечного протока, заполненный контрастным веществом; 3 — дефект наполнения в протоке, обусловленный опухолью; дальше этого места контрастное вещество проникло лишь незначительно, сеть протоков не выявляется.

Опухоли, развивающиеся в крупных млечных протоках, распознаются при дуктографии. Они обусловливают дефект наполнения в тени протока, его сужение или обтурацию (рис. 23). Дуктография при сецернирующей М. ж. позволяет выявлять мелкие внутрипротоковые образования раковой и нераковой природы.

Особую роль играет рентгенол, метод в выявлении начальных форм рака М. ж. на той его стадии, когда опухоль не превышает 0,5 см в диаметре и при пальпации не определяется. Распознавание непальпируемых опухолей и является по существу задачей своевременной диагностики рака М. ж. При маммографии в большинстве случаев удается обнаружить такие опухоли.

Одиночные непальпируемые образования, выявленные при помощи маммографии или дуктографии, подлежат иссечению вместе с прилежащими тканями железы с последующим гистол, исследованием. Для того чтобы хирург мог найти при операции непальпируемое образование, в участок затемнения под контролем маммографии или рентгенотелевидения (см.

Телевидение в медицине) вводят 0,5 мл 1% р-ра метиленового синего в смеси с 0,5 мл 60% р-ра трийодированного контрастного вещества (верографин, урографин, гипак, триомбрин и др.). Хирург производит секторальную резекцию, ориентируясь на маркированный краской участок.

При пальпируемых опухолях показанием к маммографии является необходимость уточнения диагноза, если клин, картина недостаточно ясна. Л. Д. Линденбратен и И. Н. Зальцман (1970) считают, что рентгенол, заключение о наличии рака отличается высокой точностью (94,9%).

Рис. Б. Термограммы женщины в норме и при некоторых формах патологии молочной железы. Рис. 1. Термограмма здоровой женщины. Молочные железы имеют вид симметричных темных гипотсрмических полей, ограниченных снизу светлыми гипертермичными субмаммарными складками. Рис. 2. Термограмма больной с острым лактационным маститом. Левая молочная железа увеличена в размерах; картина выраженной тепловой асимметрии с гипертермией левой молочной железы. Рис. 3. Термограмма больной с узловой формой мастопатии. Видны очаги гипертермии в верхненаружных квадрантах молочных желез (указаны стрелками). Рис. 4. Термограмма больной с кистозно-фиброзной мастопатией. Цветная тепловая картина асимметрична, видны неравномерные светлые гипертермические очаги (указаны стрелками). Рис. 5. Термограмма больной с впервые выявленным раком правой молочной железы. Тепловая картина молочных желез асимметрична, в правой молочной железе очаг гипертермии (указан стрелкой). Рис. 6. Термограмма больной с рецидивом рака после удаления левой молочной железы. На тепловой картине в зоне рубца выраженный очаг гипертермии с переходом в подмышечную, надключичную, грудинную области (указан стрелкой).

Рис. Б. Термограммы женщины в норме и при некоторых формах патологии молочной железы. Рис. 1. Термограмма здоровой женщины. Молочные железы имеют вид симметричных темных гипотсрмических полей, ограниченных снизу светлыми гипертермичными субмаммарными складками. Рис. 2. Термограмма больной с острым лактационным маститом. Левая молочная железа увеличена в размерах; картина выраженной тепловой асимметрии с гипертермией левой молочной железы. Рис. 3. Термограмма больной с узловой формой мастопатии. Видны очаги гипертермии в верхненаружных квадрантах молочных желез (указаны стрелками). Рис. 4. Термограмма больной с кистозно-фиброзной мастопатией. Цветная тепловая картина асимметрична, видны неравномерные светлые гипертермические очаги (указаны стрелками). Рис. 5. Термограмма больной с впервые выявленным раком правой молочной железы. Тепловая картина молочных желез асимметрична, в правой молочной железе очаг гипертермии (указан стрелкой). Рис. 6. Термограмма больной с рецидивом рака после удаления левой молочной железы. На тепловой картине в зоне рубца выраженный очаг гипертермии с переходом в подмышечную, надключичную, грудинную области (указан стрелкой).

Термографию используют при клинически определяемых очагах уплотнения в М. ж. как дополнительный метод дифференциальной диагностики доброкачественных образований и рака. На термограммах (цветн. рис. Б. 1—6) можно видеть зоны гипертермии, хорошо выраженные над опухолевым очагом.

Точно так же используется ультразвуковая эхография. При узловых формах рака М. ж. на эхотомограммах выявляется патол, очаг с нечеткими контурами.

Характерным является слабое контурирование задних границ опухоли. Помимо интенсивного поглощения ультразвука, на глубине опухоли отмечается акустическая неоднородность отраженных сигналов, в то время как при доброкачественных образованиях (фиброаденомах, узловых формах фиброзной мастопатии) амплитуда отраженных ультразвуковых сигналов одинакова. На основании этих данных появляется возможность заподозрить злокачественный опухолевый процесс.

Однако основным дополнительным методом в диагностике рака М. ж. является морфол, исследование. При выявлении (пальпаторно или рентгенологически) уплотнения в М. ж. показана аспирационная биопсия с цитол, исследованием полученного материала. Для цитол, исследования берут также выделения из сосков, а при кожных изменениях — отпечатки и соскобы с поверхности кожи.

По данным патологоанатомов, степень достоверности цитол, исследования достигает 80— 85% . Обнаружение клеток злокачественного новообразования в сочетании с подтверждающими диагноз рака данными клин, обследования и маммографии дает основание проводить радикальную терапию.

Биопсию с цитол, или гистол, исследованием проводят также в процессе лечения рака М. ж., при подозрении на метастазы в кожу, мягкие ткани, лимф, узлы, при наличии выпота в грудной или брюшной полостях, при подозрении на метастазы в доступных для пункции костях или костном мозге.

Для выявления метастазов рака М. ж., помимо упоминавшихся методов диагностики, применяют также радиоизотопное исследование, в частности печени и костей, лимфографии), чрезгрудинную флебографию. При комплексной диагностике в ряде случаев удается выявить метастазы за 2—3 мес. до их клин, проявления.

В условиях клиники комплексная диагностика с применением дополнительных методов исследования позволяет поставить достоверный диагноз рака М. ж. у 95% больных. Она позволяет также детализировать распространение ракового процесса в организме, что имеет важное значение для выработки плана лечения.

Дифференциальную диагностику начальных форм рака М. ж. чаще всего приходится проводить с узловыми формами дисгормональных гиперплазий — фиброаденоматозами, кистозными мастопатиями (см.), а также с фиброаденомами (см.), неэпителиальными доброкачественными опухолями и др.

Симптом Кенига может быть положительным при больших доброкачественных опухолях (фиброаденомах), но они обладают гладкой поверхностью и хорошей подвижностью в ткани железы, тогда как поверхность ракового узла чаще бугриста, а подвижность его ограничена.

Уплощение или втяжение сосков, втяжение кожи М. ж. могут быть следствием перенесенного мастита, травмы, но при этом распознаванию помогает анамнез; при врожденном уплощении или втяжении сосков они легко выводятся пальцами.

Трудны для дифференциальной диагностики липогранулемы М. ж. и плазмоклеточный мастит, при к-рых в М. ж. прощупываются характерные и для рака плотные узлы с нечеткими контурами, с симптомом втяжения кожи. В обоих этих случаях достоверный диагноз устанавливается с помощью цитол, и гистол, исследований.

Одиночная киста — галактоцеле (см.) имеет четкие контуры, на маммограмме проявляется в виде округлого образования, имеющего ровные контуры. Диагноз может быть уточнен также на основании цитол, исследования пунктата.

Туберкулез, актиномикоз клинически также трудно дифференцировать от рака. Однако хрон, течение процесса, образование свищей, цитол. исследование отделяемого из них позволяют поставить правильный диагноз.

Маститоподобные и рожеподобные формы рака М. ж. необходимо дифференцировать с маститом (см.). Острое начало заболевания, сильные боли, повышение температуры, возникновение в период лактации более характерны для воспалительных процессов. Однако если противовоспалительное лечение не дает эффекта в течение нескольких дней, особенно если процесс развился вне периода лактации, следует прибегать к дополнительным методам диагностики (цитол, исследование пунктата, инцизионная биопсия).

Рак М. ж. следует дифференцировать с патол, очагами, наблюдаемыми иногда при системных поражениях — лейкозе (см.), лимфогранулематозе (см.), лимфосаркоме (см.), ретикулосаркоме (см.). Однако при этих поражениях наблюдаются аналогичные очаги и в других органах — селезенке, печени, периферических лимф, узлах, а также отмечаются общие симптомы — повышение температуры, кожный зуд, общая слабость, изменения со стороны крови и др. На маммограммах обнаруживаются нерезко очерченные тени разной величины.

Лечение рака М. ж. осуществляется тремя методами: оперативным, комбинированным (сочетание оперативного и лучевого или оперативного и лекарственного лечения) и комплексным (сочетание оперативного, лучевого, лекарственного и гормонального лечения).

Показания к применению того или иного метода определяются гл. обр. распространенностью опухолевого процесса, однако при этом учитываются также возраст больной, общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний, состояние овариальноменструальной функции и ряд других данных. План лечения в зависимости от этого строго индивидуализируется.

При ограниченном (локализованном) первичном раке М. ж. (стадии I, IIа; T1aN0M0 ; Т1bN0М0; Т2аN0М0) рекомендуется только оперативное лечение. При этих стадиях болезни в зависимости от конкретных условий могут быть выполнены различные типы мастэктомии (см.).

Радикальная мастэктомия по Холстеду — Майеру (удаление М. ж. вместе с большой и малой грудными мышцами и регионарными лимф, узлами подмышечно-подлопаточно-подключичной зоны) наиболее часто применяется как самостоятельный метод лечения локализованных форм рака М. ж., а также в качестве компонента комбинированного лечения.

Расширенная радикальная (подмышечно-грудинная) мастэктомия (удаление М. ж. вместе с большой и малой грудными мышцами, регионарными подмышечными, подлопаточными, верхушечными и окологрудинными лимф, узлами, расположенными по ходу внутренних грудных артерий и вен) показана при опухолях, располагающихся в центральном отделе или медиальных квадрантах М. ж., без метастазов или с одиночными метастазами в подмышечные лимф. узлы.

При наличии множественных метастазов в эти лимф, узлы или в верхушечные лимф, узлы эта операция не производится, т. к. не улучшает отдаленных результатов лечения. Свидетельства об эффективности этой операции противоречивы. Так, по данным С. А. Холдина (1962), при ограниченных узловых формах рака М. ж. с локализацией в центральных (субареолярных) отделах и внутренних квадрантах расширенная мастэктомия позволяет улучшить результаты лечения (повышение пятилетней выживаемости) на 10—12%.

По данным Веронези (U. Veronesi) с соавт. (1977), она не улучшает результатов по сравнению с мастэктомией по Холстеду— Майеру и является более травматичной. В силу указанных причин показания к этой операции следует ставить с большой осторожностью, и широкого распространения она не получила.

Радикальная мастэктомия по Пейти и Дайсону (удаление М. ж. вместе с малой грудной мышцей и блоком клетчатки с верхушечными, подмышечными и подлопаточными лимф, узлами при сохранении большой грудной мышцы) показана при ограниченных узловых опухолях (стадии I, IIa, IIб; T1N0М0; Т2N0М0; Т1N1М0 ; Т2N1М0) с локализацией в наружных квадрантах М. ж.

Принципиальным отличием ее от радикальной мастэктомии является сохранение большой грудной мышцы, что обеспечивает меньшую кровопотери), лучшие косметические и функц, результаты, менее частое возникновение отечности (лимфостаз) верхней конечности в послеоперационном периоде.

Нек-рые хирурги при ранних стадиях рака М. ж. (T1N0; Т2N0) производят простую мастэктомию (ампутацию М. ж.) с удалением регионарных подмышечных лимф, узлов или так наз. радикальную резекцию М. ж. (удаление значительного сектора железы и регионарных подмышечных, подлопаточных, верхушечных лимф, узлов). В. И.

Янишевский (1968), А. П. Баженова (1971) радикальную резекцию М. ж. сочетают с интерстициальной гамма-терапией, Веронези (1977) — с лучевой терапией. По данным Веронези, результаты такого лечения аналогичны тем, к-рые получаются при радикальной мастэктомии.

H. Н. Блохин, О. В. Святухина, В. В. Вишнякова при ограниченных узловых формах рака (Т1 N0; Т2 N0) с локализацией в верхненаружных квадрантах резецируют ок. 1/3 части М. ж. вместе с малой грудной мышцей и с подмышечными, верхушечными и подлопаточными лимф, узлами.

Простая мастэктомия (ампутация) и простая секторальная резекция как основной вид операции могут быть допустимы в случаях локализованных форм рака М. ж. лишь при категорическом отказе больной от радикальной операции или при наличии жизненных противопоказаний к ней.

В ранних стадиях рака М. ж. после секторальной резекции Ф. И. Янишевский (1966), Кейнс (Keynes, 1937) предлагают проводить курс внутритканевой радиевой терапии, А. П. Баженова (1975) сочетает эту терапию с дистанционной гамма-терапией, О. В. Святухина проводит химиотерапию.

Простую секторальную резекцию М. ж. часто выполняют как диагностическую операцию, когда весь комплекс щадящих диагностических методов не может устранить подозрения, что природа заболевания раковая. Учитывая, что раковая инфильтрация может значительно выходить за пределы пальпируемых границ опухоли, иссекают всю толщу М. ж. вместе с кожей на расстоянии 3—4 см от пальпируемых границ опухоли.

При подтверждении диагноза рака срочным гистол, исследованием сразу же вслед за секторальной резекцией производят радикальную операцию. В связи с этим секторальные резекции следует производить лишь только в условиях стационара. В случаях трудности морфол. диагностики по срочному гистол. исследованию разрыв во времени между секторальной резекцией и радикальной операцией не должен, по мнению экспертов ВОЗ (1969)

Вторым этапом осуществляют оперативное вмешательство — радикальную мастэктомию. В тех случаях, когда после тщательного морфол, изучения удаленных во время операции тканей выясняется значительная распространенность ракового процесса, проводят третий этап — послеоперационную химио- или гормонотерапию.

Во многих онкол, учреждениях при IIа и IIIа стадиях рака М. ж. оперативное лечение сочетают с химиотерапией. За 7—10 дней до операции внутривенно вводят большую дозу тиофосфамида (50—60 мг) или 5-фторурацила (1 — 1,5 г); в конце операции — 50—60 мг тиофосфамида или 1 — 1,5 г 5-фторурацила в подключичную артерию;

еще через 7 —10 дней внутривенно — 50—60 мг тиофосфамида или 1 —1,5 г 5-фторурацила и заканчивают лечение фракционным введением препаратов до суммарной дозы 180—200 мг тиофосфамида или 3—4,5 г 5-фторурацила. В течение первого года после операции через каждые 3—4 мес. рекомендуется проводить повторные курсы лекарственного лечения теми же препаратами, а при III стадии, кроме того, до двух лет гормонопрофилактику.

При первично-распространенных узловых и особенно диффузных, отечно-инфильтративных формах (стадии IIIб, IIIв, IV) также рекомендуется комбинированное лечение. При этих стадиях больные первично неоперабельны и начинать лечение следует с лучевых или лекарственных методов.

В случаях распространенного процесса, особенно при гормонозависимых опухолях, лечение начинают с воздействия на эндокринные органы. У молодых женщин и у женщин в первые 5 лет менопаузы производят двустороннюю овариэктомию и назначают на длительные сроки андрогены или кортикостероиды.

При положительном эффекте этого лечения через 3—4 нед. после его окончания производят радикальную мастэктомии) с последующей лучевой или химиотерапией и продолжительным (до 2 лет) гормональным лечением. При неэффективности проведенного лечения, если опухоль продолжает оставаться неоперабельной, ограничиваются лучевой терапией, повторными курсами химиотерапии, лучше тиофосфамидом или но схеме CMF (циклофосфан, метатрексат, 5-фторурацил), и лекарственной гормонотерапией по индивидуальному для каждой больной плану.

При неоперабельных формах рака М. ж., а также при распространенных рецидивах и метастазах H. Н. Александров, Т. А. Пантюшенко (1971), Даржан (М. Dargent, 1967) рекомендуют производить оперативное удаление правого надпочечника и пересадку левого надпочечника в один из органов брюшной полости, имеющий отток венозной крови в портальную систему (напр., в брыжейку кишечника, большой сальник). При этой методике у 70% больных наблюдалась объективная ремиссия сроком более 2,5 лет (в среднем 31 мес.).

Аналогичны результаты при наружном облучении гипофиза на телегаммааппарате или протоновым пучком, а также при хирургической гипофизэктомии. Адреналэктомия или гипофизэктомия наиболее эффективны у больных с множественными метастазами в кости.

Лучевая терапия является одним из основных компонентов комбинированного лечения злокачественных опухолей М. ж., может использоваться в плане предоперационного, послеоперационного облучения или в самостоятельном варианте (см. Лучевая терапия) .

Рис. 24. Схематическое изображение полей облучения при локальном опухолевом процессе в молочной железе: 1 — подключично-подмышечное поле; 2 — наружное поле молочной железы; 3 — внутреннее поле молочной железы; 4 — надключичное поле; 5 — парастернальное поле; заштрихованы поля, облучаемые после операции методом обычного фракционирования; не заштрихованы поля, облучаемые перед операцией методом крупного фракционирования.

Рис. 24. Схематическое изображение полей облучения при локальном опухолевом процессе в молочной железе: 1 — подключично-подмышечное поле; 2 — наружное поле молочной железы; 3 — внутреннее поле молочной железы; 4 — надключичное поле; 5 — парастернальное поле; заштрихованы поля, облучаемые после операции методом обычного фракционирования; не заштрихованы поля, облучаемые перед операцией методом крупного фракционирования.

При локальном опухолевом процессе (Т1,2,3 N0,1 М0) в наружных отделах М. ж. проводят короткие курсы (крупное фракционирование) лучевой терапии, при к-рых в течение 4—5 дней к М. ж. и подключично-подмышечной зоне подводят суммарные очаговые дозы соответственно 2700 и 2125 рад.

При раке II6—III стадии с множественными метастазами в регионарных лимф, узлах перед операцией применяют облучение методом обычного фракционирования дозы с одновременным облучением первичной опухоли и всех зон регионарного метастазирования с 4—5 полей.

Разовая доза на поле 250 рад, суммарная очаговая доза на М. ж. 4500—5000 рад, на подмышечноподключичную область — 3500 — 4500 рад, надключичную и парастернальную области — 4500 рад. При инфильтративно-отечной форме рака целесообразнее сочетать химиотерапию или лучевую терапию с гормональными воздействиями перед операцией и после нее.

В случаях, если лечение было начато с операции, а при гистол, исследовании выявлены множественные метастазы в лимф, узлы, после операции облучают все зоны регионарного метастазирования в суммарных очаговых дозах 4500 рад на поле. Если при операции не была в полной мере достигнута абластика (большая опухоль, мультицентричный или выраженный инфильтративный рост), одновременно облучают послеоперационный рубец до очаговых доз 5000—5500 рад.

При категорическом отказе больных от операции или невозможности ее выполнения лучевую терапию применяют как самостоятельный метод или в комбинации с химиотерапией. При этом очаговые дозы на М. ж. составляют 6000—7000 рад, на зоны регионарного метастазирования большими полями 4500 рад и локально на метастатический очаг еще 1500 рад.

При одиночных небольших рецидивах показана близкофокусная рентгенотерапия в ежедневных очаговых дозах 300—500 рад, суммарных — 6000—7000 рад или радиохирургическое вмешательство — широкое иссечение рецидивировавшей опухоли с введением в ложе препаратов 198 Au.

При множественных местных рецидивах опухоли проводят облучение всего послеоперационного рубца до очаговых доз 6000—6500 рад с одновременной или последующей химио- и гормонотерапией.

При наличии метастазов в костях (кроме позвоночника) желательно облучение в разовой дозе 500 рад, суммарной — до 2000—2500 рад на фоне гормонотерапии. При метастазах в тела позвонков проводят облучение в разовой дозе 200—250 рад, суммарной дозе до 4000—5000 рад, т. к. при более высоких дозах есть опасность лучевого поражения спинного мозга.

Противопоказанием для лучевой терапии при раке молочной железы является выраженная лейкопения.

Осложнений после правильно проведенного лечения не бывает. При неправильной технике облучения возможно развитие лучевого пневмосклероза, тугоподвижности плечевого сустава, крайне редко — лучевых язв, лучевых плекситов, возникновение переломов ребер (см. Лучевые повреждения).

Химиотерапия применяется в качестве дополнительного метода при комбинированном лечении первично-операбельных больных раком М. ж. (пред- и послеоперационная химиотерапия) и как самостоятельный метод лечения первично-неоперабельного рака М. ж. Еще большее значение она имеет для лечения больных с рецидивами и метастазами, появляющимися после первоначального лечения (см. Химиотерапия, опухоли).

Из противоопухолевых средств (см.) наиболее эффективны адриамицин, винкристин, метатрексат, 5-фторурацил, тиофосфамид, фторофур, циклофосфамид и др., особенно при сочетанном применении препаратов с разным механизмом действия (напр. схема CMF — циклофосфан, метатрексат, 5-фторурацил;

схема CMFVP — циклофосфан, метатрексат, 5-фторурацил, винкристин, преднизолон). Противоопухолевые средства вводят через рот, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, в полости. Все они оказывают положительный терапевтический эффект, однако не во всех случаях одинаковый.

Лучшие результаты отмечают при лечении метастазов в грудную стенку, лимф, узлы, плевру, легкие. При множественных метастазах в кости химиотерапию следует проводить крайне осторожно, т. к. при этом рано наступает угнетение кроветворения. Метастазы в печень и головной мозг слабо поддаются воздействию противоопухолевых препаратов.

В среднем под влиянием химиотерапии значительная регрессия метастазов рака М. ж. достигается у 30—60% больных; ремиссия продолжается от нескольких недель до 8—10 мес. С помощью повторных курсов химиотерапии удается значительно облегчить состояние больных и продлить им жизнь на 1—2 года, в отдельных случаях — на несколько лет.

Гормонотерапия является дополнительным методом лечения при первично распространенном раке М. ж., рецидивах и метастазах. Гормонотерапии при раке М. ж. принадлежит важная роль, поскольку первостепенное значение в его возникновении имеют гормональные нарушения.

В целях повышения эффективности гормонотерапии (см.) предварительно устанавливают степень гормонозависимости опухоли, для чего изучают гормональный баланс, гормональный профиль (содержание в сыворотке крови или моче эстрогенов, прогестерона, фолликулостимулирующего и соматотропного гормонов, андрогенов, кортикостероидов и др.) организма больной, гормональные рецепторы в ткани опухоли, по к-рым определяется реактивность опухолевых клеток по отношению к гормональным воздействиям.

У молодых женщин рак М. ж. чаще развивается на фоне повышения эстрогенной активности в организме, поэтому у них прибегают к овариэктомии или лучевому подавлению функции яичников; компенсаторная эстрогенная активность коры надпочечников, наступающая после овариэктомии, подавляется длительным приемом per os кортикостероидов (преднизолона — 10 мг в день или триамцинолона — 8 мг в день и др.).

В распространенных стадиях рака проводят адреналэктомии). Подавления фолликулостимулирующей функции гипофиза достигают назначением андрогенов (после овариэктомии или как самостоятельный метод); наиболее эффективен медротестрона пропионат (назначают на длительный срок ежедневно по 50 — 100 мг внутримышечно).

У больных с длительной менопаузой рак развивается на фоне повышенной продукции фолликулостимулирующего гормона. Им целесообразно назначать на длительный срок эстрогены, являющиеся мощным ингибитором фолликулостимулирующей функции гипофиза (1—2 мл 2% р-ра синэстрола внутримышечно, один раз в день; диэтилстильбэстрол по 15 мг в день в таблетках и др.).

Гормональная лекарственная терапия при первично распространенном раке М. ж. должна проводиться без перерывов до 2 лет. При лечении рецидивов и метастазов гормональное лечение продолжается весь период наступившей ремиссии, практически до конца жизни больных.

https://www.youtube.com/watch?v=9y_YSySLX2Y'

У больных с распространенным метастазированием рака М. ж., имевших ранее ремиссию, можно получить положительный терапевтический эффект от адреналэктомии или от пересадки надпочечника в органы с оттоком крови в портальную систему, оперативной гипофизэктомии, а также путем подавления функции аденогипофиза лучевыми методами (наружное облучение на телегаммааппарате, облучение гипофиза протонным пучком, внедрение радиоактивных изотопов иттрия или золота).

Сочетание гормонотерапии с химиотерапией и облучением отдельных метастатических очагов у больных с генерализованным метастазированием ведет к выраженной объективной ремиссии более чем у половины больных, значительно облегчает их страдания и продлевает жизнь до 2 и более лет.

Отдаленные результаты лечения и прогноз. Прогноз при раке М. ж. без лечения крайне неблагоприятен. По Ю. В. Петрову (1964), средняя продолжительность жизни у нелеченых больных составляет 27,4 мес. после появления клин, симптомов заболевания.

Результаты лечения зависят гл. обр. от степени распространенности опухолевого процесса к моменту начала лечения и биол, особенностей опухоли (степени инфильтративности роста, анаплазии, гормональной чувствительности и др.). Статистические данные, охватывающие большой опыт советских онкол, учреждений, показывают, что при I и IIа стадиях рака М. ж. (T1,2N0M0)

5 лет без признаков рецидива заболевания живут соответственно 93,4% и 84,2% леченых больных. При наличии метастазов в подмышечных лимф, узлах, но относительно ограниченном распространении опухоли (По стадия — T1,2N1M0) 5 лет живут без признаков рецидива и метастазов 60—67% больных. При опухолях стадии IIa (T3N0M0) 5 лет без рецидива и метастазов живут 55,0—58,0% больных.

Менее благоприятны результаты лечения при распространенных (особенно отечно-инфильтративных) формах рака М. ж. Так, при стадии IIIб (T1,2,3N3M0) число выживших в течение пятилетнего срока составляет от 35,4 до 42,0%, а при наличии множественных метастазов в лимф, узлах — всего 25% леченых больных.

Особенности рака молочной железы у мужчин. Рак М. ж. у мужчин возникает в более пожилом возрасте, чем у женщин (средний возраст больных мужчин на 4 года превышает средний возраст женщин с этим заболеванием).

Рис. 25. Больной с изъязвленной раковой опухолью левой молочной железы.

Рис. 25. Больной с изъязвленной раковой опухолью левой молочной железы.

Среди этиол, факторов, по-видимому, нек-рую роль играет часто встречающаяся гинекомастия. Клинические симптомы и течение рака М. ж. у мужчин имеют особенности. Малые размеры М. ж., отсутствие обильной клетчатки, близость кожи, соска и подлежащей фасции создают условия для быстрого прорастания опухолью этих тканей и распространения ее за пределы органа.

В связи с этим более чем в половине случаев поражаются кожа и сосок, часты изъязвления (рис. 25), кровянистые выделения из соска, боли, зуд и шелушение. Сравнительно часты метастазы в подмышечные лимф, узлы. Диагноз основывается на данных клин, и цитол, обследований. В сомнительных случаях применяют маммографию и другие дополнительные методы диагностики.

В ранних стадиях рекомендуется радикальная мастэктомия. Лучевая терапия при первичном раке М. ж. у мужчин применяется реже, чем у женщин, из-за большей опасности поражения ребер и легких. В плане гормональной терапии проводят двустороннюю орхэктомию, длительное лечение кортикостероидами. Для химиотерапии применяют те же препараты, что и у женщин.

Прогноз при комплексном лечении такой же, как у женщин.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
База знаний
Adblock
detector