Аневризма сосудов головного мозга: причины, симптомы и лечение

Диагностика аневризма сосудов мозга

Когда в лечебное учреждение поступает пациент с подозрением на САК, его обязательно осматривает дежурный невропатолог. Если сознание больного сохранено и не страдают речевые и когнитивные функции, врач выясняет жалобы пациента, анамнез заболевания (этапы развития болезни). Спрашивает о ранее перенесённых или имеющихся хронических заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах, тщательно оценивает неврологический статус, так как уже на этом этапе можно предположить, какой отдел головного мозга пострадал в наибольшей степени. Также назначается ряд стандартных диагностических мероприятий: измеряется артериальное давление, насыщение крови кислородом, регистрируется электрокардиограмма, проводится забор крови для общеклинических анализов и т. д. Таким пациентам всегда назначается один из методов нейровизуализации — компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Это стандарт [1][4][5].

В связи с доступностью, высокой скоростью обследования, специфичностью и чувствительностью метода, КТ предпочтительнее МРТ. МРТ в режиме ангиографии (МРА сосудов головного мозга) весьма полезна в плановых ситуациях, когда врачи только подозревают у пациента наличие сосудистой патологии головного мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние на КТ

При выявлении признаков САК проводят ангиографическое обследование:

  • КТ-ангиографию с внутривенным введением йодсодержащего контрастного вещества;
  • церебральную ангиографию, когда под контролем рентгеновского излучения с помощью проводника, как правило, через бедренную артерию достигаются и контрастируются артерии головного мозга в режиме реального времени [1][5].
Аневризма, выявленная при ангиографическом обследовании

Перечисленные методы инструментальной диагностики дают исчерпывающую информацию о локализации, форме и размерах аневризмы. Также исследования позволяют оценить анатомию артерий в области выявленной патологии для последующего планирования хирургической тактики. Для осмотра рассматриваемой категории пациентов обязательно привлекается нейрохирург, при тяжёлом состоянии больного — реаниматолог.

Когда источник САК не верифицирован (примерно у 5 % больных), выполняют также люмбальную пункцию — прокол мягких тканей в области поясничного отдела позвоночника с целью получения спинномозговой жидкости. Это необходимо для подтверждения наличия примеси крови в субарахноидальных пространствах (т. е. наличия САК) [1][5]. Люмбальную пункцию применяют и в тех случаях, когда нет возможности провести КТ, МРТ или ангиографию.

Люмбальная пункция

Для оценки степени выраженности спазма церебральных артерий назначается ультразвуковое сканирование сосудов шеи и головы. Это обследование позволяет прогнозировать ранние осложнения церебрального ангиоспазма и корректировать терапию.

Помимо перечисленного, пациентам с аневризматическим САК (особенно пожилым) дополнительно назначают обследование внутренних органов (сердца, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и др.) с целью своевременного выявления и лечения сопутствующей патологии, которая может осложнить и без того тяжёлое состояние больного [5][6].

Классификация и стадии развития аневризма сосудов мозга

По форме выпячивания стенки сосуда выделяют мешотчатые, веретенообразные (фузиформные) и пузыреобразные аневризмы. Первая разновидность встречается в подавляющем большинстве случаев (50:1) по отношению к другим вариантам.

Аневризмы по форме выпячивания стенки сосуда

По величине выделяют аневризмы:

  • миллиарные (менее 2-3 мм);
  • среднего размера (4-15 мм);
  • крупные (16-25 мм);
  • гигантские (более 26 мм) [1].

Аневризмы могут иметь один мешок или дополнительные выпячивания (дивертикулы).

По локализации церебральные аневризмы разделяются в зависимости от несущей артерии:

  • Бассейн внутренней сонной артерии (ВСА): передняя мозговая артерия и передняя соединительная артерия (ПМА-ПСоА); сама ВСА; средняя мозговая артерия (СМА).
  • Вертебро-базиллярный бассейн (ВББ): развилка базиллярной артерии (БА); задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА) [1].
Расположение основных сосудов головного мозга

Для классификации тяжести состояния больных с САК и оценки объёма кровоизлияния предложено множество шкал. Основные из них — шкала комы Глазго, шкала Hunt&Hess, шкала Fisher [1][4].

Шкала комы Глазко позволяет оценить степень нарушения сознания — от умеренного оглушения до запредельной комы. Шкала Hunt&Hess даёт представление о тяжести состояния больного с САК на основании выраженности клинической симптоматики и неврологических нарушений — от 1 до 5 баллов. Шкала Fisher позволяет оценить риски развития вазоспазма, основываясь на количестве крови в подоболочечных пространствах головного мозга при САК (определяется при компьютерной томографии).

Стадии САК:

  • Острейшая (первые 72 часа с момента разрыва аневризмы). Самая яркая симптоматика в виде головной боли, тошноты, рвоты, угнетения сознания, повышения артериального давления (АД), температуры тела, неврологических нарушений — парезов (снижения силы мышц), речевых расстройств и т. д.
  • Острая (4-14 суток). Лизис (растворение) сгустков крови в полости черепа приводит к снижению кровоснабжения головного мозга. На фоне этого у 30 % пациентов ухудшается состояние: усугубляется неврологический дефицит, нарастает степень угнетения сознания, могут декомпенсироваться имеющиеся у больного хронические заболевания сердца, дыхательной системы, ЖКТ (инфаркт, сердечная недостаточность, бронхит, пневмония, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.), вплоть до таких грозных осложнений, как тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА).
  • Подострая (15-21 день). Состояние больного, как правило, стабилизируется: регрессирует вазоспазм, ликворные пространства санируются от крови, степень выраженности головной боли уменьшается, проясняется сознание, частично или полностью регрессируют неврологические нарушения.
  • Холодная (>21 дня). Состояние пациентов становится удовлетворительным или близким к этому. Большая часть симптоматики, характерной для первых трёх стадий, исчезает, изредка может возобновляться умеренная головная боль, общая слабость, утомляемость.

Лечение аневризма сосудов мозга

Имея представление об аневризмах церебральных артерий, логично предположить, что главным принципом в лечении рассматриваемой патологии является выключение аневризмы из общего кровотока. Звучит довольно просто: перекрыть просвет аневризмы, устранив таким образом угрозу разрыва. Но в действительности всё намного сложнее.

Сосуды головного мозга находятся глубоко в черепе, делясь на ветки, проникают в мозг и окутывают его поверхность. В сочетании с высокой функциональной значимостью церебральных артерий этот фактор значительно осложняет и порой делает невозможным полное выключение аневризмы, особенно при сложных формах аневризматического мешка.

Существуют два принципиально разных метода хирургического лечения пациентов с аневризмами церебральных артерий: открытый или прямой (т. е. через трепанацию черепа) и эндоваскулярный (изнутри артерии под рентген-контролем). Оба варианта имеют свои преимущества и недостатки.

В случае открытой операции первым этапом рассекаются мягкие ткани свода черепа, выполняется трепанация (вскрытие полости черепа). У пациентов в острейшем, остром и подостром периодах САК размер трепанационного окна, как правило, достигает больших размеров. У больных с «немыми» и «холодными» аневризмами, когда с момента разрыва прошло более трёх недель, допустимо использование малотравматичных keyhole-доступов (дословно — «замочная скважина») с размером трепанации до 2,5-3,0 см [11].

Трепанация

Проникая в полость черепа, нейрохирург с помощью операционного микроскопа и микроинструментов вскрывает оболочки мозга, опорожняет субарахноидальные цистерны (участки расширения субарахноидального пространства в области расхождения паутинной и мягкой мозговых оболочек), вымывая оттуда ликвор вместе со сгустками крови. В результате этого уменьшается степень выраженности и распространённости вазоспазма.

В последующем освобождаются пути ликворотока, что уменьшает риски развития гидроцефалии. Затем начинается деликатная диссекция (обнажение) мозговых артерий и поэтапный подход к аневризме по артерии, на которой она расположена. В случае мешотчатой конфигурации аневризмы выделяется её шейка (т. е. самое основание). Завершающим этапом операции является наложение сосудистого клипса, который пережимает просвет аневризмы и прекращает в ней ток крови. Сосудистые клипсы сделаны из сплава медицинского титана, они представляют собой зажимы, подобные маленьким прищепкам.

Сосудистые клипсы

Описание открытого метода хирургического лечения дано в общих чертах. На практике каждая операция у таких больных по-своему уникальна и требует от хирурга применения большого количества навыков и методик. Преимуществами открытой операции являются визуальный контроль и возможность в большинстве случаев полностью перекрыть аневризму, не оставляя пришеечных участков (зоны роста новой аневризмы). Также в ходе вмешательства удаляется кровавый ликвор, имеется возможность удаления внутримозговых гематом при их наличии. Все это облегчает течение послеоперационного периода. Недостатки отрытой операции — травматичность, риск воспалительных осложнений [2][4][5][10][13].

При эндоваскулярном методе пунктируется (прокалывается) бедренная артерия, в неё устанавливается интродьюсер (порт), через который вводятся проводники для дальнейшего продвижения их точно к месту расположения аневризмы. На всех этапах такой операции в артерию подаётся рентгенконтрастное вещество, благодаря чему на экране ангиографа (специального рентген-аппарата) контролируется положение проводников и анатомия артерий. Достигнув аневризмы, рентген-ангиохирург вводит в просвет аневризматического мешка платиновые микроспирали, которые, скручиваясь, формируют клубок и плотно заполняют аневризму. Также при таких операциях используются сосудистые стенты, зафиксированные на баллонах. Стент фиксируется внутри сосуда и «выключает» аневризму из кровотока, принимая на себя давление крови.

Эндоваскулярное "выключение" аневризмы

Преимущества этого вида хирургического лечения:

  • малая инвазивность (нет необходимости делать травматичную трепанацию черепа);
  • возможность достичь аневризмы практически любой локализации.

Недостатки: высокая стоимость расходных материалов (спиралей, стентов и т. д.), меньший процент радикального выключения аневризмы в сравнении с открытым способом, труднодоступность данного вида операций (проводятся преимущественно в крупных нейрохирургических клиниках федерального уровня) [3][4][5][13].

Лечение заболевания

При диагностировании аневризмы небольших размеров пациенту назначают лечение в виде динамического контроля у специалиста, поскольку такая патология не требует проведения операции. Важно контролировать состояние патологии, ее размер и характер течения, при этом все лечение должно быть направлен на недопущение роста аневризмы. Для этих целей проводятся такие процедуры, как:

  • нормализация уровня артериального давления;
  • восстановление правильного ритма сердечной деятельности;
  • коррекция содержания холестерина в организме;
  • лечение заболеваний инфекционного характера, имеющихся в организме.

Открытая операция проводится чаще при разрыве аневризмыДля профилактики разрыва аневризмы единственным верным способом лечения считается оперативное вмешательство, которое бывает двух видов:

  • проведение операции с трепанацией черепа;
  • эндоваскулярная операция.

Лечение аневризмы с помощью хирургического вмешательства проводится с использованием окклюзии и клипирования, и такие операции являются довольно сложными и опасными. Это связано с тем, что при их проведении может иметь место повреждение абсолютно здоровых сосудов, повторное образование аневризмы и угроза развития послеоперационного приступа. Хорошей альтернативой является такое лечение, как эндоваскулярная эмболизация, проведение которой допустимо несколько раз за всю жизнь больного.Клипса для закрытия аневризмы при открытой операции

При разорвавшейся аневризме пациент находиться в тяжелом состоянии и требуется лечение консервативного характера, которое имеет много общего с лечением геморрагического инсульта. Хирургические операции могут сопровождаться удалением гематомы, проведением ее эвакуации методом эндоскопии либо стереотаксической аспирации.

Определение болезни. причины заболевания

Аневризма артерий головного мозга (церебральная, внутричерепная аневризма) — это деформация церебральных артерий в виде выпячивания их стенки в месте истончения.

Церебральная аневризма

Церебральные артерии — это артерии, питающие головной мозг. За счёт постоянного воздействия потока крови в одном или в нескольких местах (если речь идёт о множественных аневризмах) стенки артерии/артерий могут истончаться, образуя выпячивание. Такое состояние угрожает пациенту внезапным разрывом с развитием внутричерепного кровоизлияния, так называемого геморрагического инсульта [1].

Геморрагический инсульт

Артериальные аневризмы могут формироваться и на других артериях человеческого организма:

  • на периферических артериях (верхние, нижние конечности);
  • на артериях, питающих внутренние органы (желудочно-кишечный тракт, селезёнку, почки, лёгкие и т. д.);
  • на крупных магистральных артериальных сосудах (различные отделы аорты);
  • на артериях камер самого сердца (встречаются редко).

Венозные и капиллярные аневризмы не рассматриваются, так как они редко встречаются и менее опасны.

При любой своей локализации аневризма — это «бомба» с таймером, которая рано или поздно «взорвётся». Из числа всех аневризм церебральные аневризмы составляют около 35 % [1][4].

Особенностью аневризм этой локализации является то, что при их разрыве возникает внутричерепное кровотечение, повреждающее структуры головного мозга. Такие факторы, как замкнутое костями внутричерепное пространство, колоссальная функциональная значимость и одновременно с этим высокая ранимость мозговой ткани, обуславливают тяжесть состояния пациентов с разрывом церебральных аневризм.

Аневризмы возникают преимущественно в местах ветвления (развилок) и изгибов артерий. Это связано с повышенным гемодинамическим воздействием постоянного тока крови на эти участки сосудов. Как говорится, «где тонко, там и рвётся». Но пусковым моментом развития аневризмы является неполноценность артериальной стенки. Она может быть связана с врождёнными аномалиями соединительной ткани. Аномалии могут быть как самостоятельными, так и ассоциированными с различными патологиями:

  • наследственными синдромами: синдромом Ослера — Рандю (врождённая неполноценность внутренней стенки сосудов), синдромом Марфана (нарушение формирования соединительной ткани), синдромом Элерса — Данлоса (нарушение синтеза коллагена);
  • инфекционным поражением сосудистой стенки;
  • механическим повреждением артерии с расслоением её стенок в результате черепно-мозговой травмы.

При условии наличия дефекта стенки артерии есть ряд факторов, способствующих формированию аневризмы: гипертоническая болезнь, атеросклероз, курение, алкоголизм, хронические интоксикации (наркомания, работа во вредных условиях и т. д.), чрезмерные и продолжительные физические нагрузки, хронические стрессы [1][4][5].

Согласно мировой статистике, носители аневризм сосудов головного мозга составляют 2,8-3,0 % от общей популяции, а это примерно 200 млн человек [14]. Как было отмечено, разрыв аневризмы приводит к так называемому субарахноидальному кровоизлиянию (САК). САК — это истечение артериальной крови в подоболочечные пространства головного мозга. В ряде случаев при массивном кровотечении формируются внутримозговые (паренхиматозные) кровоизлияния и/или происходит прорыв крови во внутренние полости мозга (внутрижелудочковые кровоизлияния).

Субарахноидальное кровоизлияние

Большая часть таких пациентов умирает в ближайшие часы/сутки от момента разрыва аневризмы. В среднем у 12-15 человек из 100 тыс. в год происходит аневризматическое САК. Больше половины из этих пациентов — люди молодого и среднего возраста. Женщины преобладают в соотношении 1,2-1,7:1,0. Все эти тревожные факты диктуют необходимость всенаправленной работы по усовершенствованию методов ранней диагностики и эффективного лечения пациентов с указанной патологией [1][4][5].

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Осложнения аневризма сосудов мозга

Если у пациента есть церебральная аневризма, в 99-100 % случаев в течение жизни она разорвётся. Однако кто-то может прожить с этой патологией до глубокой старости, а у кого-то «сосудистая катастрофа» может произойти в молодости. В любом случае разрыв аневризмы сопровождается острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу в виде субарахноидального, субарахноидально-паренхиматозного или самого тяжёлого — субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярного кровоизлияния, когда излившаяся кровь буквально разрывает нежную ткань мозга и раздавливает его структуры по внутренней поверхности костей черепа [1][4].

Осложнения аневризматического ОНМК могут иметь различную степень тяжести. Они зависят от калибра несущей аневризму артерии, её функциональной значимости в кровоснабжении мозга и объёма кровоизлияния. Самое угрожающее осложнение из всех — повторный разрыв аневризмы. Происходит он, как правило, в первые несколько дней после первого разрыва, когда сгусток в области дефекта аневризмы еще «рыхлый» и легко размывается потоком крови, зачастую под повышенным давлением. В 70-80 % случаев это осложнение является фатальным. Небольшой процент пациентов, переживших неоднократные разрывы церебральных аневризм — глубокие инвалиды с грубыми неврологическими нарушениями.

Второе осложнение, встречающееся в 100 % случаев при разрыве аневризмы — церебральный вазоспазм (ангиоспазм). Как упоминалось ранее, это стойкое сужение мозговых артерий из-за воздействия на их стенку продуктов лизиса (распада) сгустков крови [3][9].

Ангиоспазм

У 20-30 % пациентов с однократным разрывом аневризмы ангиоспазм приводит к ишемии и инфаркту участков головного мозга, кровоснабжаемых спазмированными артериями. При повторном разрыве аневризмы этот показатель выше (встречается у 40-50 % пациентов) [1].

Острая окклюзионная гидроцефалия — осложнение, возникающее из-за блокирования путей циркуляции ликвора кровяными сгустками. Встречается в 17-20 % случаев аневризматических САК. При этом состоянии быстро увеличивается объём ликвора во внутренних полостях мозга, прогрессивно повышается внутричерепное давление, ухудшается и без того нарушенный мозговой кровоток. В дальнейшем из-за спаечного процесса в арахноидальных пространствах головного мозга и в области так называемых пахионовых грануляций может сформироваться арезорбтивная гидроцефалия. При этом состоянии нарушается естественный процесс всасывания ликвора [3].

Гидроцефалия

Другие возможные осложнения — декомпенсация сердечной деятельности, отёк лёгких, пневмония, ТЭЛА, инфекция мочевыводящих путей, пролежни, желудочно-кишечные кровотечения и многое другое. Разрыв церебральной аневризмы способствует обострению или рецидиву уже имеющейся у больного хронической патологии [3].

Особенности эндоваскулярной терапии

Особую популярность в последние годы приобрело эндоваскулярное вмешательство, при котором проводится эмболизация, то есть введение в сосуды специальных материалов, позволяющим нарушить кровоток в определенной области. Такое лечение проводится только под контролем высококвалифицированных специалистов с использования новейшего оборудования и инструментов.

Эндовасклюляная операция проводится без разрезовЭтот вид операции имеет минимальную травматичность, поэтому эндоваскулярная эмболизация может проводиться даже у больных пожилого возраста, при аневризме внутренней сонной артерии и при сопутствующих патологиях соматического характера.

Проведение такой операции предполагает использование следующей методики: с помощью рентгеновского контроля делается введение катетера через кожу в сосуд и дальнейшее его продвижение до выбранного места. После через катетер выполняется введение специального устройства, синтетического материала либо лекарственного препарата, способствующего нарушению движения крови.

Эндоваскулярная эмболизация требует прохождения инструментального исследования, которое включает в себя УЗИ, магнитно-резонансную или компьютерную томографию. Лечение и его эффективность во многом зависят от размера аневризмы, соотношения размеров ее шейки с большим поперечным размером тела, а также от состояния пациента.Эндоваскулярная эмболизация

Эмболизация сосудов является менее травматичным видом операции по сравнению с ее открытым проведением. Это позволяет снизить время госпитализации пациента и предотвратить развитие различных осложнений после проведенной операции. Вместе с этим отмечается снижение объема кровопотери и можно не беспокоиться о возможных рубцах на теле.

Причины развития заболевания

Можно выделить ряд причин, при которых эта болезнь развивается с повышенной вероятностью:Курение - один из факторов, приводящих к возникновению аневризм

  • присутствие в организме нарушений генетического характера;
  • сильная травма артерии;
  • повышенное кровяное давление;
  • наличие признаков атеросклероза;
  • заболевания инфекционного характера;
  • новообразования;
  • различные заболевания сосудов;
  • прием наркотических препаратов;
  • постоянное воздействие радиоактивных излучений;
  • стрессовые ситуации.

Повышенное артериальное давление - еще один фактор рискаАртериальная аневризма развивается в результате причин врожденного характера, среди которых преобладают аномалии развития с нарушением нормального состояния их стенок.

Симптомы аневризмы

Аневризма сильно надавливает на соседние ткани и нервы мозга, и закончиться это может тем, что появляются такие симптомы заболевания, как:

  • сильная боль в органах зрения;
  • онемение лица или его отдельных частей;
  • зрачки становятся широкими с небольшим помутнением.

Сильная головная боль - признак аневризмы головного мозгаВ зависимости от клиники проявления патологии болезнь может протекать в опухолеподобной или апоплексической форме. В том случае, если наблюдается опухолеподобный вариант, то диагностируют увеличение артерий головного мозга и они становятся крупных размеров. Это приводит к сдавливанию находящихся возле них нервов и артерий головного мозга, и соответственно появляются клинические признаки болезни.

Аневризма, локализующаяся в хиазмальной области, вызывает такие последствия, как снижение остроты зрении, а также может закончиться атрофией зрительного нерва. При длительном присутствии аневризмы сосудов головного мозга развивается такое явление, как деструкция черепных костей, что определяется методом рентгенографии.

Разрыв аневризмы приводит к потере сознанияЧасто в медицине встречается апоплексическое течение заболевания, где имеют место внезапные клинические симптомы, возникающие при разрыве аневризмы. Такому состоянию лишь изредка предшествуют клинические признаки, как, например, сильные головные боли в области лба и глаз.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
База знаний
Adblock
detector