Нестабильная стенокардия код по мкб 10 у взрослых — КрепкоеЗдоровье

Что собой представляет патология, ее особенности и виды

Чтобы разобраться, что такое нестабильная стенокардия, нужно понять, как работает сердечная мышца.

Этот орган отвечает за перекачивание крови по артериям, и если коронарные сосуды сжимаются в результате спазма или закупориваются тромбом, в миокард не может поступить достаточный объем кислорода.

Развивается ишемия, приводящая к гибели клеток мышцы с последующим формированием на их месте рубца.

Проявляется ИБС симптомами стенокардии – приступами давящей, жгучей боли в районе груди.

Когда речь идет о стабильном типе патологии, врачи могут дать оптимистический прогноз – назвать время и продолжительность приступов, рецепты препаратов, которые помогут снять боль.

При нестабильной стенокардии, напротив, болезнь непредсказуема, велик риск развития инфаркта, а пациент нуждается в госпитализации.

Часто медики, диагностируя состояние пациента, указывают, что он находится в предынфарктном состоянии, подразумевая нестабильную стенокардию. Это утверждение не совсем верно, ведь патология может не привести к таким фатальным последствиям.

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду предполагает выделение нескольких видов заболевания:

  • Первичная – пациент отмечает, что приступы появились не более месяца назад;
  • Постинфарктная – возникает в течение 8 недель после перенесенного инфаркта, чаще всего – в первые пару дней;
  • Нестабильная прогрессирующая стенокардия – частота и продолжительность приступов растет, состояние больного становится только хуже;
  • Принцметалла – причиной болей является сужение сосудов в результате спазмов.

Нестабильная стенокардия по МКБ 10 имеет код 120.0, то есть в международной классификации не предусмотрено отдельного выделения патологии: код совпадает со стабильным типом грудной жабы. Однако история болезни всегда содержит степень тяжести, факторы появления и клиническую картину нарушений, что упрощает проведение лечения в дальнейшем.

Стенокардия нестабильная – описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение

  • Описание
  • Причины
  • Симптомы (признаки)
  • Диагностика
  • Лечение

Под нестабильной стенокардией объединяют несколько клинических ситуаций • Впервые возникшая стенокардия напряжения • Прогрессирующая стенокардия напряжения (характеризуется учащением приступов стенокардии и/или увеличением их продолжительности и силы) • Стенокардия, впервые возникшая в покое.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

  • I20.0 Нестабильная стенокардия

Каждый пациент с нестабильной стенокардией подлежит госпитализации, т.к. дальнейшее развитие заболевания непредсказуемо.

Статистические данные. В США в течение года госпитализируется около 750 000 пациентов с диагнозом нестабильной стенокардии.

Причины

Этиология — см. Стенокардия напряжения стабильная.

Патогенез. Разрыв капсулы фиброзной бляшки в венечной артерии, что провоцирует образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда.

Наличие тромба в венечной артерии препятствует адекватному кровоснабжению миокарда, что приводит к появлению болевого синдрома и развёрнутой клиники нестабильной стенокардии.

Разрыву фиброзной бляшки способствуют накопление большого количества липидов и недостаточное содержание в ней коллагена, воспаление и гемодинамические факторы.

Другими механизмами, ответственными за развитие нестабильной стенокардии, считают: • внутрибляшечное кровоизлияние из – за разрыва vasa vasorum • увеличенную агрегацию тромбоцитов • снижение антитромботических свойств эндотелия • локальную вазоконстрикцию из – за высвобождения вазоактивных агентов, таких, как серотонин, тромбоксан А2, эндотелин в ответ на нарушение целостности фиброзной бляшки.

Классификация. Общепринятая классификация отсутствует. На практике часто применяют классификацию Браунвальда (1989), подразделяющего нестабильную стенокардию на три класса (чем выше функциональный класс, тем больше вероятность развития осложнений).

• I класс — впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца.

• II класс — стенокардия покоя в течение предшествующего месяца.

• III класс — стенокардия покоя в течение последних 48 ч.

Симптомы (признаки)

Клинические проявления. Нестабильная стенокардия проявляется типичными приступами, однако при сборе анамнеза можно выявить характерные признаки прогрессирования стенокардии.

• На протяжении последних 1–2 мес увеличились количество, выраженность и продолжительность приступов стенокардии напряжения (так называемая стенокардия крещендо).

• Приступы ранее никогда не возникали, появились не более 1 мес назад (впервые возникшая стенокардия, стенокардия de novo).

• Приступы стенокардии стали появляться в покое или в ночное время.

• Важный клинический признак — отсутствие или снижение эффекта от нитроглицерина, который ранее купировал приступы стенокардии.

Диагностика

Диагностика и дифференциальная диагностика. Ведущее клиническое проявление нестабильной стенокардии — болевой синдром. Основное сотояние, с которым следует дифференцировать нестабильную стенокардию, — ИМ, в первую очередь мелкоочаговый (без зубца Q).

• ЭКГ при нестабильной стенокардии — изменения конечной части желудочкового комплекса (аналогиченые изменения при ИМ с зубцом Q) •• депрессия сегмента ST у 30% пациентов •• инверсия зубца Т — у 20% •• преходящий подъём сегмента ST — у 5%. Нормальная ЭКГ не исключает наличие нестабильной стенокардии. ЭКГ в состоянии покоя помогает дифференцировать крупноочаговый ИМ и нестабильную стенокардию, поскольку при первом имеется патологический зубец Q.

• Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить изменения, характерные для нестабильной стенокардии, особенно эпизоды безболевой ишемии миокарда.

• Ферментная диагностика. При ИМ возникают следующие изменения (в отличие от нестабильной стенокардии): •• MB – фракция КФК увеличивается через 6–12 ч •• содержание миоглобина нарастает через 3 ч •• тропонин Т и тропонин I реагируют одновременно с MB – фракцией КФК.

• ЭхоКГ малоинформативна (патологическое движение стенок левого желудочка можно обнаружить только во время болевого эпизода).

• Коронарная ангиография показана, когда обсуждается вопрос о хирургическом лечении нестабильной стенокардии (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование) либо больным с прогностически неблагоприятными признаками течения заболевания.

При ангиографическом исследовании можно выявить тромбы в венечных артериях (у 40% пациентов) и стенозы венечных артерий (у 40–60% пациентов).

В то же время 15% пациентов могут иметь гемодинамически незначимый стеноз венечных артерий (сужение просвета артерии менее 60%), что подтверждает большее значение в развитии нестабильной стенокардии характера фиброзной бляшки, чем степени выраженности стеноза.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика • Экстренная госпитализация • Резкое ограничение физической активности • Купирование болевого синдрома • ЛС для снижения потребности миокарда в кислороде • Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.

Купирование болевого синдрома.

Введение р – ра нитроглицерина в дозе 5–10 мкг/мин в/в с увеличением каждые 15 мин на 5–10 мкг/мин (до 200 мкг/мин) до исчезновения боли или появления побочного эффекта в виде артериальной гипотензии. Через 24 ч осуществляют перевод на пероральные нитраты — изосорбид динитрат или изосорбид мононитрат.
Снижение потребности миокарда в кислороде

• b – Адреноблокаторы — пропранолол 1–5 мг в/в в первые сутки всем пациентам при отсутствии противопоказаний. В последующем пролонгированные b – адреноблокаторы перорально (например, метопролол ретард, атенолол). Дозировки подбирают индивидуально с расчётом уменьшения ЧСС до 55–60 в минуту.

• При наличии противопоказаний к назначению b – адреноблокаторов применяют блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем). При отсутствии достаточного антиангинального эффекта от монотерапии возможно использование комбинированной терапии — нитратов и b – адреноблокаторов, нитратов и блокаторов медленных кальциевых каналов.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия

• Ацетилсалициловая кислота в дозе 75–325 мг/сут (антиагрегант).

• При наличии противопоказаний к приёму ацетилсалициловой кислоты можно применять клопидогрел в дозе 75 мг 2 р/сут.

• Антикоагулянты •• Гепарин — в начальной дозе 80 ЕД/кг (5000–7000 ЕД) в/в, а затем капельно по 18 ЕД/кг/ч (до 1500 ЕД) в течение 1–2 сут с последующим переходом на подкожное введение в той же суточной дозе в течение нескольких дней. Лечение гепарином проводят под контролем ЧТВ, которое должно быть выше исходного в 2–2,5 раза (в пределах 45–70 с) •• Низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия) назначают 2 р/сут подкожно.

Эндоваскулярные методы и коронарное шунтирование проводят по общим показаниям (см. Атеросклероз коронарных артерий). В качестве шунтов предпочтение отдают аутовенам.

Течение. При адекватной терапии состояние большинства пациентов (80%) улучшается в течение 24–48 ч.

При отсутствии эффекта от лекарственного лечения через 48 ч необходимо рассмотреть хирургические методы лечения (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика с установкой стентов или аорто – коронарное шунтирование).

Показания к проведению оперативного вмешательства и выбор метода аналогичны таковым при стабильной стенокардии.

Прогноз. В течение 3 мес в 10–20% случаев развивается ИМ со смертностью 4–10%. Также возможна внезапная сердечная смерть.

Прогностически неблагоприятные признаки нестабильной стенокардии: • длительность болевого синдрома более 20 мин • ночные боли • повторные боли с нарастанием их продолжительности • депрессия сегмента ST более 1 мм • глубокие отрицательные зубцы Т • повышение содержания MB – фракции КФК • повышение концентрации тропонина Т или тропонина I • ИМ в анамнезе • аортокоронарное шунтирование в анамнезе • нестабильная гемодинамика (снижение АД, лабильный пульс).

МКБ-10 • I20.0 Нестабильная стенокардия

I20 стенокардия [грудная жаба]

I20.0 Нестабильная стенокардия

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

I20.8 Другие формы стенокардии

I20.9 Стенокардия неуточненная

I20—i25 ишемическая болезнь сердца

Включено: с упоминанием о гипертензии (I10-I15)

I21 острый инфаркт миокарда

Включено: инфаркт миокарда, уточненный как острый или установленной продолжительностью 4 недели (28 дней) или менее после возникновения острого начала

Исключено:

инфаркт миокарда:

— перенесенный в прошлом (I25.2)

— последующий (I22.-)

— уточненный как хронический или продолжительностью более 4 нед (более 28 дней) от начала (I25.8)

некоторые текущие осложнения после острого инфаркта миокарда (I23.-)

постинфарктный миокардиальный синдром (I24.1)

I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

I21.1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда

I21.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных

локализаций

I21.3 Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I21.4 Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный

I22 повторный инфаркт миокарда

Включено: рецидивирующий инфаркт миокарда

Исключено: инфаркт миокарда, уточненный как хронический или с установленной продолжительностью более 4 недель (более 28 дней) от начала (I25.8)

I22.0 Повторный инфаркт передней стенки миокарда

I22.1 Повторный инфаркт нижней стенки миокарда

I22.8 Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

I22.9 Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I23 некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда

Исключено: перечисленные состояния:

— не уточненные как текущие осложнения острого инфаркта миокарда (I31.-, I51.-)

— сопровождающие острый инфаркт миокарда (I21-I22)

I23.0 Гемоперикард как ближайшее осложнение острого инфаркта миокарда

I23.1 Дефект межпредсердной перегородки как текущее осложнение острого инфаркта миокарда

I23.2 Дефект межжелудочковой перегородки как текущее осложнение острого инфаркта миокарда

I23.3 Разрыв сердечной стенки без гемоперикарда как текущее осложнение острого инфаркта миокарда

Исключено: с гемоперикардом (I23.0)

I23.4 Разрыв сухожильной хорды как текущее осложнение острого инфаркта миокарда

I23.5 Разрыв сосочковой мышцы как текущее осложнение острого инфаркта миокарда

I23.6 Тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудочка сердца как текущее осложнение острого инфаркта миокарда

I23.8 Другие текущие осложнения острого инфаркта миокарда

I24 другие формы острой ишемической болезни сердца

Исключено:

преходящая ишемия миокарда новорожденного (P29.4)

стенокардия (I20.-)

I24.0 Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда

Исключено: коронарный тромбоз хронический или установлен-

ной продолжительностью более 4 недель (более 28 дней) от

начала (I25.8)

I24.1 Синдром Дресслера

I24.8 Другие формы острой ишемической болезни сердца

I24.9 Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная

Исключено: ишемическая болезнь сердца (хроническая) БДУ

(I25.9)

I25 хроническая ишемическая болезнь сердца

Исключено: сердечно-сосудистая болезнь БДУ (I51.6)

I25.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная

I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца

I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда

I25.3 Аневризма сердца

I25.4 Аневризма коронарной артерии

Исключено: врожденная коронарная (артерии) аневризма

(Q24.5)

I25.5 Ишемическая кардиомиопатия

I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда

I25.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердца

I25.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная

Note:For morbidity, duration as used in categories I21, I22, I24 and I25 refer to the interval elapsing between onset of the ischaemic episode and admission to care. For mortality, duration refers to the interval elapsing between onset and death.Incl.:with mention of hypertension (I10-I15)Use additional code, if desired, to identify presence of hypertension. Angina:

  • crescendo
  • de novo effort
  • worsening effort

Intermediate coronary syndromePreinfarction syndrome Angina:

  • angiospastic
  • Prinzmetal
  • spasm-induced
  • variant

Angina of effortCoronary slow flow syndromeStable anginaStenocardia Angina: Anginal syndromeIschaemic chest pain Incl.:myocardial infarction specified as acute or with a stated duration of 4 weeks (28 days) or less from onsetExcl.:certain current complications following acute myocardial infarction (I23.-)myocardial infarction:

  • old (I25.2)
  • specified as chronic or with a stated duration of more than 4 weeks (more than 28 days) from onset (I25.8)
  • subsequent (I22.-)

postmyocardial infarction syndrome (I24.1) Transmural infarction (acute)(of):

  • anterior (wall) NOS
  • anteroapical
  • anterolateral
  • anteroseptal

Transmural infarction (acute)(of):

  • diaphragmatic wall
  • inferior (wall) NOS
  • inferolateral
  • inferoposterior

Transmural infarction (acute)(of):

  • apical-lateral
  • basal-lateral
  • high lateral
  • lateral (wall) NOS
  • posterior (true)
  • posterobasal
  • posterolateral
  • posteroseptal
  • septal NOS

Transmural myocardial infarction NOS Myocardial infarction with non-ST elevationNontransmural myocardial infarction NOS Myocardial infarction (acute) NOS Note:For morbidity coding, this category should be assigned for infarction of any myocardial site, occurring within 4 weeks (28 days) from onset of a previous infarctionIncl.:myocardial infarction:

  • extension
  • recurrent
  • reinfarction

Excl.:specified as chronic or with a stated duration of more than 4 weeks (more than 28 days) from onset (I25.8) Subsequent infarction (acute)(of):

  • anterior (wall) NOS
  • anteroapical
  • anterolateral
  • anteroseptal

Subsequent infarction (acute)(of):

  • diaphragmatic wall
  • inferior (wall) NOS
  • inferolateral
  • inferoposterior

Subsequent myocardial infarction (acute)(of):

  • apical-lateral
  • basal-lateral
  • high lateral
  • lateral (wall) NOS
  • posterior (true)
  • posterobasal
  • posterolateral
  • posteroseptal
  • septal NOS

Excl.:the listed conditions, when:

  • concurrent with acute myocardial infarction (I21-I22)
  • not specified as current complications following acute myocardial infarction (I31.-, I51.-)

Excl.:with haemopericardium (I23.0) Excl.:angina pectoris (I20.-)transient myocardial ischaemia of newborn (P29.4)

  • Coronary (artery)(vein):
    • embolism
    • occlusion
    • thromboembolism
  • not resulting in myocardial infarction

Excl.:specified as chronic or with a stated duration of more than 4 weeks (more than 28 days) from onset (I25.8) Postmyocardial infarction syndrome Coronary: Excl.:ischaemic heart disease (chronic) NOS (I25.9) Excl.:cardiovascular disease NOS (I51.6)

  • atheroma
  • atherosclerosis
  • disease
  • sclerosis

Healed myocardial infarctionPast myocardial infarction diagnosed by ECG or other special investigation, but currently presenting no symptoms Aneurysm: Coronary arteriovenous fistula, acquiredExcl.:congenital coronary (artery) aneurysm (Q24.5) Any condition in I21-I22 and I24.- specified as chronic or with a stated duration of more than 4 weeks (more than 28 days) from onset Ischaemic heart disease (chronic) NOS

Как проводится лечение?

Традиционно лечение нестабильной стенокардии проводится в стационарных условиях, так как присутствует опасность для жизни пациента. К числу самых эффективных методов терапии относят:

  • Существенное ограничение физических нагрузок, постельный режим, срочная госпитализация. Больница – оптимальное место, где больной будет под круглосуточным контролем врачей;
  • Лекарственные препараты для купирования болей – чаще всего назначают нитраты, которые снимают боли, но не влияют на пульс, уровень давления;
  • Прием препаратов для замедления сердцебиения – бета-блокаторы и антагонисты кальция, они подходят и для расширения сосудов;
  • Прием лекарств, разжижающих кровь – дезагреганты, прямые антикоагулянты. Эти препараты исключают склеивание тромбоцитов, угнетают их активность, препятствуют образованию тромбов.

Еще один не менее действенный способ – хирургическое вмешательство, он используется, если фармакотерапия нестабильной стенокардии не дала результата. Используется шунтирование или ангиопластика – операции, при которых восстанавливается нормальное кровоснабжение.

Хирургическое вмешательство назначается и при поражении главной сердечной артерии или всех сосудов одновременно.

Хотя медикаментозное лечение может проводиться и дома, пациент нуждается в госпитализации. Если при стабильном течении стенокардии врачи дают какой-либо прогноз, нестабильная стенокардия абсолютно непредсказуема – требуется стационарное лечение.

Какие симптомы свидетельствуют о наличии нарушений?

Как же проявляет себя нестабильная стенокардия, какие симптомы являются тревожными звоночками для пациента? Выявить патологию порой бывает трудно, ведь по симптоматике она схожа с рядом других коронарных нарушений. О наличии отклонений свидетельствуют:

  • Боль, локализованная в области за грудиной и в районе предсердия, иногда отдает в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть, лопатку, чуть реже – в обе руки;
  • Приступы длятся более 10 минут, сопровождаются сильной сжимающей или давящей болью;
  • Может ощущаться нехватка воздуха, что провоцирует панические атаки и общее ухудшение состояния больного;
  • Развиваются нарушения сердечного ритма, миокард работает с перебоями, ощущается пульс, что заметно на ЭКГ;
  • Появляется одышка;
  • Прием Нитроглицерина не дает результат, обычно требуется несколько таблеток, чтобы снять болевые ощущения;
  • Со временем приступы появляются все чаще, то есть, болезнь прогрессирует.

Если стенокардия напряжения возникает при физических нагрузках, то отследить провоцирующие факторы нестабильной патологии трудно. Они не связаны со спортом, погодой, приемом пищи, хотя и могут появиться при ходьбе в помещении, наклонах, неловких движениях.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика • Экстренная госпитализация • Резкое ограничение физической активности • Купирование болевого синдрома • ЛС для снижения потребности миокарда в кислороде • Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.

Купирование болевого синдрома.

Введение р – ра нитроглицерина в дозе 5–10 мкг/мин в/в с увеличением каждые 15 мин на 5–10 мкг/мин (до 200 мкг/мин) до исчезновения боли или появления побочного эффекта в виде артериальной гипотензии. Через 24 ч осуществляют перевод на пероральные нитраты — изосорбид динитрат или изосорбид мононитрат.Снижение потребности миокарда в кислороде

• b – Адреноблокаторы — пропранолол 1–5 мг в/в в первые сутки всем пациентам при отсутствии противопоказаний. В последующем пролонгированные b – адреноблокаторы перорально (например, метопролол ретард, атенолол). Дозировки подбирают индивидуально с расчётом уменьшения ЧСС до 55–60 в минуту.

• При наличии противопоказаний к назначению b – адреноблокаторов применяют блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем). При отсутствии достаточного антиангинального эффекта от монотерапии возможно использование комбинированной терапии — нитратов и b – адреноблокаторов, нитратов и блокаторов медленных кальциевых каналов.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия

• Ацетилсалициловая кислота в дозе 75–325 мг/сут (антиагрегант).

• При наличии противопоказаний к приёму ацетилсалициловой кислоты можно применять клопидогрел в дозе 75 мг 2 р/сут.

• Антикоагулянты •• Гепарин — в начальной дозе 80 ЕД/кг (5000–7000 ЕД) в/в, а затем капельно по 18 ЕД/кг/ч (до 1500 ЕД) в течение 1–2 сут с последующим переходом на подкожное введение в той же суточной дозе в течение нескольких дней. Лечение гепарином проводят под контролем ЧТВ, которое должно быть выше исходного в 2–2,5 раза (в пределах 45–70 с) •• Низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия) назначают 2 р/сут подкожно.

Эндоваскулярные методы и коронарное шунтирование проводят по общим показаниям (см. Атеросклероз коронарных артерий). В качестве шунтов предпочтение отдают аутовенам.

Течение. При адекватной терапии состояние большинства пациентов (80%) улучшается в течение 24–48 ч.

При отсутствии эффекта от лекарственного лечения через 48 ч необходимо рассмотреть хирургические методы лечения (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика с установкой стентов или аорто – коронарное шунтирование).

Показания к проведению оперативного вмешательства и выбор метода аналогичны таковым при стабильной стенокардии.

Прогноз. В течение 3 мес в 10–20% случаев развивается ИМ со смертностью 4–10%. Также возможна внезапная сердечная смерть.

Прогностически неблагоприятные признаки нестабильной стенокардии: • длительность болевого синдрома более 20 мин • ночные боли • повторные боли с нарастанием их продолжительности • депрессия сегмента ST более 1 мм • глубокие отрицательные зубцы Т • повышение содержания MB – фракции КФК • повышение концентрации тропонина Т или тропонина I • ИМ в анамнезе • аортокоронарное шунтирование в анамнезе • нестабильная гемодинамика (снижение АД, лабильный пульс).

МКБ-10 • I20.0 Нестабильная стенокардия

Методы диагностических исследований

Современная диагностика предполагает целый комплекс обследований, благодаря которым удается выявить не только наличие патологии, код болезни, но и оценить клиническую картину. Существуют такие методы диагностики:

  • Анализ жалоб пациента, изучаются симптомы, провоцирующие факторы, анамнез жизни, наследственности;
  • Медицинский осмотр – простукивание и выслушивание области сердца;
  • Биохимические и общие анализы – нужны для определения воспалительных процессов в организме, позволяют выявить другие заболевания, которые могли спровоцировать нестабильную стенокардию;
  • ЭКГ – на кардиограмме можно оценить состояние клапанов, сердечный ритм и сократимость мышцы, другие признаки и сопутствующие факторы развития. Благодаря ЭКГ можно исключить другие патологии миокарда;
  • Суточный мониторинг – используется специальное оборудование, которое пациент должен носить в стационаре или обыденной обстановке. Аналогичный способ – тестирование в стрессовых ситуациях и при физических нагрузках;
  • Коронарная ангиография – выявляет тромбы и закупорки сосудов, в обязательном порядке проводится перед оперативным вмешательством.

Обследование при подозрении на стенокардию должно быть комплексным: только совокупность указанных методов позволяет судить о клинической картине, определить виды нестабильной или стабильной стенокардии, дать адекватное заключение. Это задача не только кардиолога, но и терапевта.

Нестабильная стенокардия

www.mayoclinic.orgсегодня в 16:32

Фиброз легких – это заболевание, которое возникает при повреждении и рубцевании легочной ткани. Утолщенная, жесткая ткань затрудняет нормальную работу легких. По мере обострения фиброза человеку становится все тяжелее дышать.

ЛегкиеВред куренияДиагностикаКашельОдышка

Нестабильная стенокардия (i20.0) > справочник заболеваний medelement > medelement

цель терапии – это профилактика развития крупноочагового инфаркта миокарда.

Все больные нестабильной стенокардией нуждаются в госпитализации в палаты (блоки) интенсивной терапии. При необходимости проводится оксигенотерапия. Желательно поддержание систолического АД на уровне 100 – 120 мм.рт.ст. (исключая лиц с предсуществующей артериальной гипертензией), а частоты сердечных сокращений – ниже 60 в минуту.

Для определения тактики ведения больного с каким-либо вариантом НС принципиальным является наличие или отсутствие подъема / депрессии сегмента ST при первичном обследовании.

Подъем сегмента ST (или развивитие острой (свежей) блокады левой ножки пучка Гиса) отражает терминальные этапы развития коронарного тромбоза – формирование фибринового тромба с трансмуральным повреждением миокарда, – что расценивается как показание к немедленному введению тромболитиков или экстренной коронарной ангиопластики.

В лечении НС используются следующие группы препаратов:

Нитраты

При нестабильной стенокардии нитраты относятся к антиангинальным препаратам первой линии. Целесообразны сублингвальное или трансдермальное назначение препаратов нитроглицерина.

Параллельно обеспечивается внутривенная инфузия нитратов (0,01% раствор нитроглицерина – перлинганит, 0,01% раствор изосорбита динитрата – изокет и пр.

; начальная доза соответствует 5-10-15 мкг/минуту; в дальнейшем каждые 5-10 минут дозу увеличивают на 10-15 мкг/минуту до максимально переносимой, не позволяя систолическому АД опуститься ниже 90 мм.рт.ст. при частоте пульса не выше 100 ударов в минуту) и гепарина.

Антикоагулянты, антиагреганты.

Назначается аспирин, а если симптоматика сохраняется более 24 часов или имеет тенденцию к возврату, применяют гепарин в течение, как минимум, двух суток.

Первоначальная разовая доза аспирина составляет 325 мг в виде суспензии для возможно более ранней реализации антитромбоцитарного эффекта, который разовьется спустя 10-15 минут; со следующих суток аспирин принимается по 75 – 100 мг однократно после еды.

Антитромбоцитарное действие аспирина усиливает группа тиенопиридинов (клопидогрель, тиклопидин). Аспирин и клопидогрель входят в двойную антиагрегантную терапию при остром коронарном синдроме и значительно улучшают прогноз.

При невозможности назначить аспирина (наличие пептической язвы) используют клопидогрель (плавикс, зилт) по 75 мг 1 раз в сутки или тиклопидин (тиклид)по 500 мг в сутки.

Клопидогрель (плавикс, зилт) –  вначале назначается нагрузочная доза – 300 мг (4 таблетки), а далее – 75 мг 1 раз в сутки. 

Тиклопидин (тиклид) –  дозировки – 0,25 г 1 – 2 раза в день, что по антиагрегантному действию сопоставимо с активностью стандартных доз аспирина. Нужно учитывать, что эффект тиклопидина развивается гораздо позже (через 1 – 2 суток, что требует обязательного использования гепарина в ранние сроки терапии нестабильной стенокардии), а стоимость – несоизмеримо выше, чем аспирина.

Гепарин показан лицам с высоким и промежуточным риском; дебют терапии – со струйного введения препарата (расчет – 80 ЕД (МЕ) на 1 кг массы тела – примерно 5000 ЕД (1 мл) на 70 кг массы тела), затем – 1000-1300 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (каждые 6 часов), добиваясь увеличения показателя в 1,5-2,5 раза от исходного в двух последовательных анализах (далее контроль показателя проводится 1 раз в сутки). Непрерывная инфузия гепарина занимает 48-72 часов; общая продолжительность инфузии – 3-6 суток; отмена – постепенно.

При невозможности непрерывной инфузии гепарина используется его введение под кожу живота 4 раза в сутки, что несколько менее действенно. 

Для снижения риска возможных осложнений терапия гепарином должна проводится под лабораторным контролем.

Определяют: активированное частичное тромбопластиновое время (каждые 6 часов), уровень тромбоцитов, уровень антитромбина III, уровень гепарина (по анти-Ха активности), уровень гемоглобина/гематокрита.

Классическая оценка времени свертывания (или кровотечения) недостаточно информативна и часто «запаздывает» по отношению к манифестации осложнений.

Перспективным классом в лечении нестабильной стенокардии считают низкомолекулярные гепарины – продукты энзимной или химической деполимеризации привычного гепарина: 

– надропарин (фраксипарин) – в 1 мл раствора для инъекций находится 25000 ЕД надропарина кальция; в каждом шприце содержится разовая доза препарата – 0,3 мл; применяется 1 – 2 раза в сутки; при передозировке, проявляющейся повышенной кровоточивостью, рекомендуется использование протамина сульфата или гидрохлорида, 0,6 мл которого нейтрализуют 0,1 мл фраксипарина; рекомендуемая продолжительность терапии фраксипарином больных с острым коронарным синдромом – 6 дней; расчет дозы – 0,1 мл на 10 кг массы тела; контроля гемостазиологических показателей не требуется кардиологических школ рекомендуют проводить лечение под контролем тромбоцитов);

–     эноксапарин (клексан) – 1 мл раствора для инъекций содержит 0,1 мг эноксапарината натрия; в упаковке – 2 шприца с 0,2, 0,4 или 0,8 мл раствора; при передозировке 1 мг протамина нейтрализует 1 мг клексана);

–    дальтепарин (фрагмин), адрипарин (нормифло), ревипарин (кливарин), тинзапарин (логипарин).

В качестве дополнительного метода у лиц с нестабильной стенокардией используется назначение нового класса антитромбоцитарных агентов – моноклональных антител к гликопротеиновым рецепторам тромбоцитов IIбета/IIIα: 

–          Для внутривенного введения: Рео-Про, ламифибан, тирофибан, интегрелин. Эти препараты препятствуют конечным стадиям агрегации тромбоцитов независимо от индуцировавшей ее причины.

Блокаторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIбета/IIIальфа вводятся внутривенно, обеспечивая немедленный антитромбоцитарный эффект, быстро исчезающий после завершения инфузии, однако целесообразность их использования пока не получила отражения в международных протоколах курации больных.

–          Для приема внутрь: ксемилофибан, лефрадафибан, орбофибан.

Бета-блокаторы.

Бета-блокаторы при нестабильной стенокардии также относят к группе основных препаратов (учитывать противопоказания!). 

Цель экстренной терапии бета-блокаторами – снижение числа сердечных сокращений до 60 – 70 в минуту.

У большинства больных эффективны оральные формы, хотя допустимо и использование метопролола (три дозы по 5 мг) или эсмолола (500 мг/кг, затем вводится поддерживающая доза 50 – 200 мг/кг/минуту) у пациентов с нестабильными гемодинамическими параметрами. Пероральные дозы бета-блокаторов под контролем АД следует прогрессивно увеличивать.

Противопоказания к насыщению бета-блокаторами: длительность интервала PQ > 0,24 секунд; брадикардия с ЧСС < 60 в минуту; уровень систолического давления ниже 90 мм.рт.ст.; левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность; наличие бронхиальной обструкции.

Антагонисты кальциевых каналов.

Антагонисты кальциевых каналов могут назначаться при нестабильной стенокардии у больных с сохраняющейся после назначения адекватных доз нитратов и бета-блокаторов симптоматикой, или у тех, кому нельзя рекомендовать две эти группы средств (из-за противопоказаний). При отсутствии в лечебной программе бета-блокаторов и наличии нитратов предпочтение отдается дилтиазему или верапамилу, так как нифедипин и другие дигидропиридины могут провоцировать рефлекторную тахикардию или гипотензию.

Вначале назначаются минимальные дозы антагонистов кальциевых каналов, в дальнейшем доза увеличивается.

Хирургическое лечение

Более чем у 90% пациентов удается купировать ангинозную боль посредством перечисленных выше назначений. Сохранение эпизодов ишемии на фоне адекватной медикаментозной терапии является показанием к ранним коронарной ангиографии и реваскуляризации.

Выполнение этих процедур не ведет к уменьшению смертности или развития инфаркт миокарда в сравнении с больными, получающими только фармпрепараты, однако большинство последних в дальнейшем все-таки нуждаются в выполнении реваскуляризации из-за возврата ангинозной симптоматики.

Коронарная ангиография

При нестабильной стенокардии у 10—20% больных обнаруживаются неизмененные коронарные артерии или незначимые стенозы (< 50% диаметра), у 30—35% — поражение одного сосуда, у 25—30% — двух сосудов, у 20—25% — трех сосудов, у 5—10% — поражение ствола левой коронарной артерии.

Если коронарная ангиография не проводилась, обязательно проводят нагрузочную пробу. При появлении обратимых дефектов накопления или нарушений локальной сократимости при проведении нагрузочных проб показана коронарная ангиография.

Проведение коронарной ангиографии всем больным с нестабильной стенокардией оправдано, однако заведомо нужна она только больным высокого риска.     

Показания к коронарной ангиографии при нестабильной стенокардии

Коронарная ангиопластика или шунтирование в прошлом
Сердечная недостаточность
Систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса < 50%)
Угрожающие жизни желудочковые аритмии
Продолжающаяся или рецидивирующая ишемия
Признаки обширной ишемии по данным неинвазивных исследований
Признаки обширной ишемии по данным неинвазивных исследований
Значимое поражение клапанов (митральная недостаточность, аортальный стеноз)

При наличии этих показаний ранняя коронарная ангиография рекомендуется независимо от эффективности медикаментозного лечения.

Остальных больных можно лечить исключительно медикаментозно.

Показания к операции АКШ

1. Сужение просвета левой главной КА более чем на 50% или значительное (>70%) поражение трех КА со сниженной функцией левого желудочка (фракция изгнания менее 0,50);

2. Поражение двух КА с субтотальным (>90%) стенозированием проксимальных отделов передней межжелудочковой артерии и сниженной функцией левого желудочка.

Считать показанной срочную реваскуляризацию (АКШ или ангиопластику) пациентам со значительным поражением КА, если у них имеется:

– недостаточная стабилизация на медикаментозном лечении; – рецидивирование стенокардии/ишемии в покое или при низком уровне активности;

– ишемия, сопровождаемая симптомами застойной сердечной недостаточности, появлением ритма галопа или усилением митральной регургитации.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК)

При нестабильной стенокардии, не поддающейся медикаментозному лечению, можно использовать внутриаортальную баллонную контрпульсацию.

Она снижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях и за счет этого иногда мгновенно прекращает стенокардию и устраняет ишемические изменения ЭКГ.

Однако внутриаортальная баллонная контрапульсация у таких больных должна использоваться только в качестве переходного этапа на пути к реваскуляризации.

Причины

Этиология — см. Стенокардия напряжения стабильная.

Патогенез. Разрыв капсулы фиброзной бляшки в венечной артерии, что провоцирует образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда.

Наличие тромба в венечной артерии препятствует адекватному кровоснабжению миокарда, что приводит к появлению болевого синдрома и развёрнутой клиники нестабильной стенокардии.

Разрыву фиброзной бляшки способствуют накопление большого количества липидов и недостаточное содержание в ней коллагена, воспаление и гемодинамические факторы.

Другими механизмами, ответственными за развитие нестабильной стенокардии, считают: • внутрибляшечное кровоизлияние из – за разрыва vasa vasorum • увеличенную агрегацию тромбоцитов • снижение антитромботических свойств эндотелия • локальную вазоконстрикцию из – за высвобождения вазоактивных агентов, таких, как серотонин, тромбоксан А2, эндотелин в ответ на нарушение целостности фиброзной бляшки.

Классификация. Общепринятая классификация отсутствует. На практике часто применяют классификацию Браунвальда (1989), подразделяющего нестабильную стенокардию на три класса (чем выше функциональный класс, тем больше вероятность развития осложнений).

• I класс — впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца.

• II класс — стенокардия покоя в течение предшествующего месяца.

• III класс — стенокардия покоя в течение последних 48 ч.

Причины развития заболевания

Определить, что спровоцировало нестабильную стенокардию, должны специалисты на основе современных методов диагностики. Основным фактором является разрыв атеросклеротической бляшки – это образование из холестерина, кальция и строительного жира, что приводит к просвету в сосуде.

Также в числе причин врачи выделяют:

  • Воспалительные факторы, это усиливает кровоток, увеличивает вязкость крови и приводит к нарушению уровня снабжения кислородом;
  • Наличие тромбов в артериях в непосредственной близости от сердца, что провоцирует болевой синдром и другие признаки нестабильной стенокардии;
  • Попадание в кровь серотонина и других веществ, уменьшающих просвет коронарных сосудов.

Предрасположены к стенокардии люди с повышенным уровнем холестерина, диабетом, избыточным весом и гипертонией. Если ваша история болезни содержит такие болезни, нужно быть настороже.

В группе риска находятся и лица, которые имеют вредные привычки, генетическую предрасположенность и иные коронарные патологии. Лучше заранее лечить все нарушения сердца, чем ждать, пока ишемическая болезнь начнет прогрессировать.

Профилактические мероприятия по предотвращению патологии

Чтобы обезопасить себя от развития ишемической болезни, рекомендуется сократить число негативных факторов и угроз для сердца. Какие меры профилактики показаны?

  • Отказ от вредных привычек;
  • Нормализация пищеварения с поддержанием нормального веса;
  • Умеренная физическая активность – ходьба, бег, тренировки не более получаса ежедневно;
  • Консультации кардиолога на регулярной основе, особенно если есть наследственные факторы;
  • Контроль артериального давления и уровня холестерина.

Такие несложные приемы позволят максимально оградить себя от многих коронарных патологий, хотя и не дадут гарантированного результата.

Когда вы выяснили, какие причины, симптомы и лечение стенокардии нестабильного типа существуют, осталось не забывать о том, что походы к врачу должны осуществляться при первых появлениях болей в грудине. Раннее диагностирование – залог успешной терапии и прекрасного самочувствия пациента на долгие годы, благо современные методы лечения весьма эффективны.

Симптомы (признаки)

Клинические проявления. Нестабильная стенокардия проявляется типичными приступами, однако при сборе анамнеза можно выявить характерные признаки прогрессирования стенокардии.

• На протяжении последних 1–2 мес увеличились количество, выраженность и продолжительность приступов стенокардии напряжения (так называемая стенокардия крещендо).

• Приступы ранее никогда не возникали, появились не более 1 мес назад (впервые возникшая стенокардия, стенокардия de novo).

• Приступы стенокардии стали появляться в покое или в ночное время.

• Важный клинический признак — отсутствие или снижение эффекта от нитроглицерина, который ранее купировал приступы стенокардии.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
База знаний
Adblock
detector