ЧПЭФИ — суть процедуры, показания и противопоказания к проведению |

Возможные осложнения

Обычно ЭФИ сердца не сопровождается серьезными осложнениями. Однако, иногда могут развиваться негативные последствия, которые выражаются острыми проблемами с сердечной деятельностью. Чаще всего отклонения возникают на фоне искусственно вызванной тахикардии. Встречаются:

  • инфаркт миокарда,
  • тромбоэмболия (при отрыве невыявленного тромба),
  • острая приступообразная стенокардия.

    Острая приступообразная стенокардия

Осложнения могут возникнуть при слишком быстром введении зонда. Помимо этого, при проведении ЧПЭФИ возможно ошибочное опущение электрода в трахею вместо пищевода. Но причиной подобных явлений чаще всего становится неопытный специалист.

При инвазивной ЭФИ вероятность возникновения осложнений также существует. Слишком длительная электрокардиостимуляция одной зоны может спровоцировать перфорацию миокарда либо эндокарда. В зависимости от количества проведенных пункций и установленных катетеров увеличивается риск кровотечения.

Следует сразу оговориться, что пароксизмальные нарушения ритма, которые прежде рассматривались как осложнение метода ЧПЭС в настоящее время таковыми не являются.

1. при проведении ЧПЭС врач сознательно пытается спровоцировать пароксизм суправентрикулярной тахиаритмии, используя различные режимы стимуляции, т. е. индукция тахикардии является целью самого исследования. Вряд ли эту ситуацию следует рассматривать как осложнение метода;

2. при проведении ЧПЭС, индукция тахикардии является неожиданностью для врача, проводящего исследование и возникает впервые в жизни больного. Пароксизм тахикардии может возникнуть при использовании любого режима стимуляции. В данной ситуации вопрос решается не однозначно, а в зависимости от конкретной формы пароксизма.

Сам факт возможности провокации тахикардии говорит о том, что в сердце больного сформировались все необходимые предпосылки для реализации механизма повторного входа и нужен лишь пусковой механизм для возникновения тахикардии.

Этим пусковым механизмом и явилась ЧПЭС Однако, этот же пароксизм может возникнуть и самостоятельно при возникновении определенных условий – чаще всего появление суправентрикулярной экстрасистолы в определенную фазу сердечного цикла. Таким образом, провокация тахикардии впервые в жизни больного подтверждает лишь то, что может с ним случится в будущем и в определенной степени помогает врачу скорректировать лечение с учетом этого факта.

Следует учитывать и конкретную форму спровоцированного пароксизма, исходя из сложности лечения и возможных осложнений данного пароксизма. Так, пароксизм узловой АВ-тахикардии или пароксизм реципрокной АВ-тахикардии у больного с синдромом WPW (ортодромный или антидромный вариант) достаточно легко купируются С помощью метода ЧПЭС и как правило не требуют внутривенного введения лекарств (не надо забывать и о возможности купировать данные пароксизмы с помощью вагусных проб).

Индукция впервые в жизни больного пароксизма мерцательной аритмии требует в дальнейшем применения лекарственных препаратов для ее купирования, т. к. метод ЧПЭС не купирует мерцательную аритмию.

Провокация у больного впервые в жизни мерцательной аритмии зачастую свидетельствует либо о критической дилатации предсердий, либо о выраженных дистрофических изменениях в миокарде предсердий [после перенесенного миокардита или хронической алкогольной интоксикации) после чего сохранение синусового ритма становится сложновыполнимой задачей.

Особое внимание следует уделять развитию двух форм пароксизмальной тахиаритмии – желудочковой тахикардии и мерцательной аритмии у больного с синдромом WPW, которые при их развитии бесспорно должны рассматриваться как осложнение метода, связанные в свою очередь с возможной ошибкой в проведении исследования.

Данные ситуации должны быть подробно рассмотрены и изучены, для избежания их повторения в будущем. Провокация желудочковой тахикардии методом ЧПЭС трудновыполнимая задача в силу многих обстоятельств. Необходимо помнить, что при воздействии на предсердия ЧПЭС может спровоцировать развитие желудочковой тахикардии только опосредованно через сочетание двух неблагоприятных факторов – ухудшение коронарного кровообращения и электрическуюнестабильность желудочков.

Зная об этом, врач должен быть особенно осторожен, когда при появлении значимой ишемической депрессии сегмента ST появляется желудочковая экстрасистолия высоких градаций (по Лауну) – частая, спаренная, ранняя. В этой ситуации исследование должно быть немедленно прекращено, а выявленные нарушения отражены и подчеркнуты в протоколе исследования как опасные в плане развития пароксизма желудочковой тахикардии, а сам больной должен рассматриваться как угрожаемый по внезапной сердечной смерти.

1. Введение пищеводного электрода в трахею, вместо пищевода.

Это осложнение обычно случается у врачей, которые только начинают самостоятельно проводить исследование ЧПЭС и связано как правило с их торопливостью при введении зонда в пищевод. Это осложнение крайне редко возникает при неторопливом введении зонда в момент проглатывания слюны, когда происходит подъем надгортанника и закрытие трахеи.

При попадании зонда в трахею у больного возникает резкое удушье, кашель, покраснение лица – зонд должен быть немедленно удален, а повторное введение зонда только через несколько минут после прекращения описанных симптомов. Крайне в редких случаях ошибочное введение зонда в трахею не сопровождается выраженными реакциями со стороны больного и стимуляция проводится из трахеи. В нашей практике мы наблюдали одного такого больного (в прошлом альпиниста, заслуженного мастера спорта).

Для избежания подобных случаев необходимо обращать внимание на крайне низкую амплитуду зубца «Р» на пищеводной электрограмме в начале исследования, а также появление кашля при включении стимуляции.

2. Ощущение жжения в области пищевода, за грудиной.

Появление этих ощущений обязательно при включении стимуляции, а их отсутствие у больного должно быть связано с неисправностью аппаратуры. Степень ощущений больного обычно невысокая или легко переносимая. При выраженных ощущениях и отказе больного от исследования, исследование прекращают.

3. При проведении стимуляции больной ощущает боли в области спины, связанные С сокращением позвоночных мышц. При выраженных болях исследование прекращают.

4. При включении стимулятора происходит эффективная стимуляция диафрагмы, что сопровождается ритмичными ее сокращениями с той частотой, которую в данный момент времени дает стимулятор. Больной при этом ощущает частую икоту или одышку, а врач, проводящий исследование наблюдает частое сокращение диафрагмы, которое исчезает сразу же после выключения стимулятора.

Наиболее часто это осложнение встречается у больных гиперстенического телосложения или с ожирением, т. к, расположение сердца в грудной клетке у таких больных таково, что сердце практически лежит на высоко расположенной диафрагме и полюса пищеводного электрода при ЧПЭС расположены в непосредственной близости не только к предсердиям, но и к диафрагме. Как правило, исследование при появлении этого осложнения прекращается.

Прием, при котором пищеводный электрод советуют подтянуть вверх, удаляя тем самым полюса электрода от диафрагмы, редко дает положительный результат, т. к. удаляя зонд от диафрагмы, мы тем самым удаляем полюса электрода из зоны их оптимального расположения по отношению к левому предсердию, а это в свою очередь потребует увеличения силы тока и как результат – вновь возникновение эффективной стимуляции диафрагмы.

5. Застревание электрода в носу – наиболее неприятное осложнение при ЧПЭС, т. к. это травмирует больного и приводит к потере электрода.

удерживая специальным зажимом (применяется в ЛОР-кабинете) дистальную часть зонда через рот, перекусывают зонд возле крыльев носа и удаляют зонд через рот больного. Следует подчеркнуть, что это осложнение встречается только у врачей начинающих самостоятельно проводить ЧПЭС, которые зачастую забывают “золотое правило” – введение зонда через нос должно быть свободным и безболезненным для больного, а значит и атравматичным для слизистой носа.

В заключение изложения данной темы следует сказать, что при хорошем знании врачом, проводящим исследование, ЧПЭС, аритмологии, вопросов кардиологии, электрофизиологии миокарда – метод ЧПЭС является более безопасным по сравнению с другими методами функциональной диагностики, использующие в качестве нагрузки физические нагрузки или введение лекарственных препаратов.

в начало страницы

1. при проведении ЧПЭС врач сознательно пытается спровоцировать пароксизм суправентрикулярной тахиаритмии, используя различные режимы стимуляции, т. е. индукция тахикардии является целью самого исследования. Вряд ли эту ситуацию следует рассматривать как осложнение метода;

2. при проведении ЧПЭС, индукция тахикардии является неожиданностью для врача, проводящего исследование и возникает впервые в жизни больного. Пароксизм тахикардии может возникнуть при использовании любого режима стимуляции. В данной ситуации вопрос решается не однозначно, а в зависимости от конкретной формы пароксизма.

Область применения чпэс в кардиологии

1) диагностика коронарной недостаточности;2) определение степени (функционального класса) коронарной недостаточности,3) диагностика безболевой ишемии миокарда;4) выделение группы больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), имеющих высокий риск внезапной сердечной смерти;5) подбор оптимальной эффективной дозы антиангинального препарата и наиболее рационального приема его в течение суток;

6) выделение группы больных, которым наиболее целесообразно проведение коронароангиографии и последующего оперативного лечения ИБС;7) верификация крупноочаговых рубцовых изменений миокарда у больных с синдромом WPW;8) одновременная регистрация эхокардиограммы по программе стресс ЭхоКГ при проведении дозированной частотной нагрузки при ЧПЭС позволяет диагности¬ровать скрытые формы коронарной и миокардиальной недостаточности.

1) оценка функции синусового узла:- диагностика синдрома слабости синусового узла (СССУ);- диагностика функциональной дисфункции синусового узла (чаще всего связанной с повышенной активностью п.Vagus)- оценка функционального состояния миокарда перед установкой постоянного эндокардиального кардиостимулятора;

2) оценка функции атриовентрикулярного (AB) узла;

3) дифференциальная диагностика пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий с помощью метода провокации тахиаритмий и последующей регистрацией пищеводной электрограммы (ПЭ);

4) диагностика и изучение электрофизиологических свойств дополнительных, аномальных путей проведения (пучок Кента и пучок Джеймса);- диагностика синдрома преждевременного возбуждения желудочков в случае функционирования п. Кента или п. Джеймса;- диагностика пароксизмальных тахиаритмий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ)

5) подбор оптимальной эффективной дозы противоаритмического препарата:- для купирования пароксизма тахиаритмии;- для профилактики возникновения пароксизма тахиаритмии;- выявление аритмогенного эффекта препарата;

6) купирование пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий (кроме мерцательной аритмии);

7) поддержание необходимой частоты сердечного ритма (ЧСС) во время проведения операции в случае исходной брадикардии;

8] изучение электрофизиологических свойств суправентрикулярной зоны: предсердий, АВ-узла, дополнительных путей проведения (рефрактерные периоды структур);

9) регистрация тахизависимой экстрасистолии и внутрижелудочковых блокад;

ЧПЭС имеет широкий спектр применения от амбулаторно-поликлинических, до стационарных подразделений. Метод дляклиницистов в их клинической деятельности наиболее доступен и менее обременителен для больного.

Диагностические возможности ЧпЭФИ ограничиваются стимуляцией левого предсердия. В ряде случаев,может быть достигнута стимуляция левого желудочка, но для этого необходимо подавать напряжение с амплитудой30-60 В (мА), что практически невозможно без применения наркоза.

в начало страницы

Применение ЧПЭС при нарушениях ритма сердца было обосновано в результате быстрого развития аритмологии и исходя из ее проблем.

Применение ЧПЭС у этой категории больных решило многие проблемы суправентрикулярных аритмий и полноценно заменило собой такой метод исследования как внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ).

1 Уточнение диагноза и подбор терапии у бальных с желудочковыми тахикардиями.2. Синкопальные состояния, неясной этиологии.3. Перед проведением хирургического лечения аритмий.4. Перед имплантацией кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора больным с тахиаритмиями.5.

Рис. Чреспищеводная электрограмма, биполярная запись

Начиная исследование по программе нарушения ритма с помощью метода ЧПЭС, врач, проводящий его, должен быть уверен что все подготовлено на случай проведения реанимационных мероприятий: дефибриллятор подготовлен и включен, есть необходимый набор реанимационных лекарств и средств.

Кроме того, врач проводящий исследование, должен быть хорошо подготовлен по таким дисциплинам как клиническая кардиология с аритмологией, клиническая электрокардиография, знать электрофизиологию миокарда, вопросы неотложной кардиологии и реанимации.

Следует особенно подчеркнуть, что исследование ЧПЭС по программе нарушений сердечного ритма должно проводится обязательно в присутствии как минимум двух медицинских работников – врача и медсестры, прошедшей специальную подготовку.

ЧПЭС может проводится с диагностической и лечебной целью. В случае диагностического исследования должны отменяться все противоаритмические препараты.

Рис.А. Парной стимуляцией предсердий вызван пароксизм АВ реципрокнойортодромной тахикардии. RP’-интервал на ЧПЭГ меньше 1/2 RR-интервала и = 120 мс.Б. Купирование пароксизма парной стимуляцией.

в начало страницы

1) диагностика коронарной недостаточности;2) определение степени (функционального класса) коронарной недостаточности,3) диагностика безболевой ишемии миокарда;4) выделение группы больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), имеющих высокий риск внезапной сердечной смерти;5) подбор оптимальной эффективной дозы антиангинального препарата и наиболее рационального приема его в течение суток;

6) выделение группы больных, которым наиболее целесообразно проведение коронароангиографии и последующего оперативного лечения ИБС;7) верификация крупноочаговых рубцовых изменений миокарда у больных с синдромом WPW;8) одновременная регистрация эхокардиограммы по программе стресс ЭхоКГ при проведении дозированной частотной нагрузки при ЧПЭС позволяет диагности¬ровать скрытые формы коронарной и миокардиальной недостаточности.

1) оценка функции синусового узла:- диагностика синдрома слабости синусового узла (СССУ);- диагностика функциональной дисфункции синусового узла (чаще всего связанной с повышенной активностью п.Vagus)- оценка функционального состояния миокарда перед установкой постоянного эндокардиального кардиостимулятора;

2) оценка функции атриовентрикулярного (AB) узла;

3) дифференциальная диагностика пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий с помощью метода провокации тахиаритмий и последующей регистрацией пищеводной электрограммы (ПЭ);

4) диагностика и изучение электрофизиологических свойств дополнительных, аномальных путей проведения (пучок Кента и пучок Джеймса);- диагностика синдрома преждевременного возбуждения желудочков в случае функционирования п. Кента или п. Джеймса;- диагностика пароксизмальных тахиаритмий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ)

5) подбор оптимальной эффективной дозы противоаритмического препарата:- для купирования пароксизма тахиаритмии;- для профилактики возникновения пароксизма тахиаритмии;- выявление аритмогенного эффекта препарата;

6) купирование пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий (кроме мерцательной аритмии);

7) поддержание необходимой частоты сердечного ритма (ЧСС) во время проведения операции в случае исходной брадикардии;

8] изучение электрофизиологических свойств суправентрикулярной зоны: предсердий, АВ-узла, дополнительных путей проведения (рефрактерные периоды структур);

9) регистрация тахизависимой экстрасистолии и внутрижелудочковых блокад;

ЧПЭС имеет широкий спектр применения от амбулаторно-поликлинических, до стационарных подразделений. Метод дляклиницистов в их клинической деятельности наиболее доступен и менее обременителен для больного.

Диагностические возможности ЧпЭФИ ограничиваются стимуляцией левого предсердия. В ряде случаев,может быть достигнута стимуляция левого желудочка, но для этого необходимо подавать напряжение с амплитудой30-60 В (мА), что практически невозможно без применения наркоза.

в начало страницы

1 Уточнение диагноза и подбор терапии у бальных с желудочковыми тахикардиями.2. Синкопальные состояния, неясной этиологии.3. Перед проведением хирургического лечения аритмий.4. Перед имплантацией кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора больным с тахиаритмиями.5.

Кроме того, врач проводящий исследование, должен быть хорошо подготовлен по таким дисциплинам как клиническая кардиология с аритмологией, клиническая электрокардиография, знать электрофизиологию миокарда, вопросы неотложной кардиологии и реанимации.

Следует особенно подчеркнуть, что исследование ЧПЭС по программе нарушений сердечного ритма должно проводится обязательно в присутствии как минимум двух медицинских работников — врача и медсестры, прошедшей специальную подготовку.

ЧПЭС может проводится с диагностической и лечебной целью. В случае диагностического исследования должны отменяться все противоаритмические препараты.

Рис.А. Парной стимуляцией предсердий вызван пароксизм АВ реципрокнойортодромной тахикардии. RP’-интервал на ЧПЭГ меньше 1/2 RR-интервала и = 120 мс.Б. Купирование пароксизма парной стимуляцией.

Оценка коронарного кровообращения методом чпэс

Данная программа стимуляции является той основой с чего вообще начался метод ЧПЭС, как один из нагрузочных тестов (нагрузка ритмом) в кардиологии.

Применение программы стимуляции позволяет постепенно и дозированно увеличивать частоту сокращений желудочков с постоянной оценкой изменений конечной части желудочкового комплекса по монитору и при записи ЭКГ.

1. устанавливать сам факт наличия у больного ишемической болезни сердца (ИБС) и ее форм, в частности, определять безболевую ишемию миокарда;2. определять степень коронарной недостаточности;3. определять оптимально эффективную дозу антиангинального препарата и кратность его приема;4. выделять группу больных ИБС с тяжелой коронарной недостаточностью, которым настоятельно рекомендуется проведение коронароангиографии и возможным оперативным лечением ИБС;5.

1. при наличии стойкой полной блокады левой ножки пучка Гиса;2. при регистрации на ЭКГ-покоя явного (манифестирующего) синдрома преждевременного возбуждения желудочков, обусловленного функционированием пучка Кента;3. у больного ИБС с 3 4 функциональным классом;4. у больного с впервые возникшей стенокардией в течение первых 4-х недель и у больного с нестабильной стенокардией;5.

в течение первых 3-х недель неосложненного инфаркта миокарда;6. при выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка с вторичными изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ.ЧПЭС проводится по назначению лечащего врача через 2 часа после еды на фоне отмены коронароактивных препаратов в случае диагностического исследования.При этом необходимо согласие больного на проведение ЧПЭС, регистрация ЭКГ-покоя и эхокардиограммы (ЭхоКГ).

Программа стимуляции с целью оценки коронарного кровообращения довольно проста. После получения устойчивого ритма кардиостимулятора, превышающего собственную частоту ритма сердца на 20 имп./мин., проводят непрерывную ступенчатую стимуляцию. Длительность каждой ступени 1 минута.

При отсутствии изменений р конце ступени частоту стимуляции повышают на 10-20 имп./мин. до достижения максимальной частоты 160 имп/мин. По истечении каждой ступени стимуляции проводят оценку коронарного кровообращения по изменениям сегмента ST на ЭКГ.

Если после достижения максимальной частоты (160 имп./мин.) ишемических изменений на ЭКГ не наблюдается, то время стимуляции продлевается до 2 минут, после чего проводится окончательная оценка проведенного исследования. Считается нецелесообразным проводить оценку коронарного кровообращения при частоте стимуляции более 160 имп./мин., т.к. при этом значительно возрастает количество ложноположительных результатов, что отчасти связано с так называемым постдеполяризационным синдромом.

При отсутствии у больного верифицированной ИБС данный синдром свидетельствует о нарушениях процессов реполяризации желудочков не связанное с ухудшением коронарного кровообращения.

в начало страницы

При первичной регистрации ЧП ЭКГ на основании знакомства с историей болезни и расспроса больного определяют задачи исследования, а также отсутствие противопоказаний к его проведению. Необходимо отметить, что регистрацию ЧП ЭКГ целесообразно проводить лишь при наличии ЭКГ-феноменов, механизм которых требует уточнения.

Особенностью ЧП ЭКГ, как упоминалось, является с одной стороны высокая амплитуда зубцов Р и Т, с другой — возможность помех, обусловленных выраженным дрейфом изолинии и/или связанных с дыханием. Поэтому регистрация ЧП ЭКГ производится либо при задержке дыхания, либо с применением специальных низкочастотных фильтров, устраняющих дрейф изолинии.

ЧП ЭКГ может регистрироваться с применением одно- и многополюсных электродов, при этом качество записи ЧП ЭКГ определяется положением активного электрода и его контактом со стенками пищевода.

ЧП ЭКГ необходимо проводить натощак или не менее, чем через три часа после приема пищи. Для ее регистрации, как правило, используются те же электроды, что и для ЧП ЭКС, например, биполярный электрод ПЭДСП-2 (Украина, г. Каменец-Подольский), устройство которого представлено на рис. 1.

Электрод для ЧП ЭКГ после обработки раствором антисептика, например, 6% перекиси водорода и промывания дистиллированной водой, вводится в пищевод через нос или через рот, в положении больного лежа на спине или (реже) сидя. Перед введением электрода у пациента спрашивают, какой носовой ход наиболее проходим для воздуха в данный момент, имеются ли полипы носа, искривление носовой перегородки или носовые кровотечения.

В большинстве случаев электрод проходит по носовому ходу легко, его продвижение не требует каких-либо усилий. Ощущение препятствия возникает, например, когда электрод, введенный на 5-7 см упирается в заднюю стенку глотки. В этом случае можно выдвинуть дистальный контакт электрода на 2-3 см, при этом он играет роль более гибкого проводника.

Иногда целесообразно увеличить изгиб стилета или, напротив, удалить его на время. Кроме того, при затруднении продвижения электрода можно оттянуть его назад на 1-3 см, повернуть вокруг продольной оси, после чего продолжить введение. Если все же возникают затруднения при введении электрода, то следует использовать другой носовой ход.

Во время введения электрода, после его продвижения на 8-10 см, больному рекомендуется опустить подбородок (наклонить голову вперед) и делать глотательные движения, во время которых электрод продвигается в пищевод медленно и без усилий. В ряде случаев электрод целесообразно вводить в пищевод при задержке дыхания на вдохе, что позволяет избежать попадания его в трахею.

Если пищеводный электрод все же ошибочно введен в трахею, то появляется приступообразный мучительный кашель и затрудненное дыхание. В этом случае может быть затруднено и выдвижение дистального контакта электрода. Тогда следует оттянуть электрод назад и, дав больному немного отдохнуть, ввести его повторно.

Сложности при введении электрода могут возникнуть после перелома костей носа, при искривлении носовой перегородки или полипах носовых ходов, а также в случаях частых носовых кровотечений и при высоком рвотном рефлексе.

Как правило, электрод вводится на глубину 35-45 см от кончика носа. По глубине введения можно ориентировочно судить о его положении, не прибегая к регистрации ЧП ЭКГ. На правильное положение электрода указывает и сила тока, необходимая для эффективной стимуляции. Чем она меньше, тем лучше установлен электрод. Оптимальная локализация электрода может определяется также по максимальной амплитуде и двухфазной форме зубца Р на ЧП ЭКГ.

После выбора положения электрода его целесообразно зафиксировать с помощью “прищепки”, используемой, например, в спирографах. Это позволяет в дальнейшем избежать смещения электрода в ходе ЧП ЭФИ. Расположение электрода в пищеводе схематически показано на рис. 2.

Биполярная регистрация ЧП ЭКГ позволяет получить максимальную амплитуду предсердного зубца. В этом случае регистрация ЧП ЭКГ осуществляется, как правило, с проксимального и дистального контактов электрода, расстояние между которыми составляет 20-40 мм.

Возможна и “униполярная” запись, в том числе с использованием однополюсных проводов-электродов. При этом контакт (или любой из контактов многополюсного электрода) подключается к грудному кабелю электрокардиографа. Амплитуда предсердного зубца при униполярной записи несколько меньше, чем при биполярной.

Луиджи Гальвани

Луиджи Гальвани

Эндокардиальное электрофизиологическое исследование

Эндокардиальное электрофизиологическое исследование

ЭФИ. Внутрисосудистый доступ через крупные периферические сосуды

ЭФИ. Внутрисосудистый доступ через крупные периферические сосуды

  1. Инвазивное электрофизиологическое исследование называется так потому, что специалисту, проводящему данную процедуру, необходимо провести внутрисосудистый доступ через крупные периферические сосуды. Итак, при инвазивном ЭФИ под местной анестезией осуществляется доступ к бедренной, яремной или подключичной вене. Далее под рентгенологическим контролем проводник с электродом проводят и устанавливают в полостях сердца. Проводя стимуляцию этих отделов, специалист получает электрограммы, по которым оценивает функциональное состояние проводящей системы сердца.Показанием к инвазивному ЭФИ сердца могут быть:
    1. Брадиаритмии (урежение частоты сердечных сокращений) с приступами Морганьи-Адамса-Стокса (МАС);
    2. Суправендрикулярные тахикардии (мерцательная аритмия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, узловые тахикардии);
    3. Пароксизмальные желудочковые тахикардии, которые могут осложняться спонтанной фибрилляцией желудочков;
    4. Атриовентрикулярная блокада любой степени;
    5. Бифасцикулярные блокады Гиса, имеющие под собой опасность перехода в трифасцикулярную блокаду с внезапной сердечной смертью;
    6. Решение вопроса о проведении кардиоверсии, радиочастотной аблации, имплантации искусственного кардиостимулятора.

    Для проведения обследования требуется госпитализация пациента в условия стационара на 2-е суток. Проведение самой процедуры занимает от 30 до 45 минут.

    ЭФИ. Через носовые ходы пациента или через рот в пищевод вводится гибкий зонд-электрод

    ЭФИ. Через носовые ходы пациента или через рот в пищевод вводится гибкий зонд-электрод

  2. Неинвазивное чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЧПЭФИ) не требует сосудистого доступа. Исследование начинается с того, что пациенту записывается стандартна электрокардиограмма. Затем через носовые ходы пациента или через рот в пищевод вводится гибкий зонд-электрод, который устанавливается в самом близкорасположенном к сердцу месте. Неудобства пациенту может доставлять выраженный рвотный, кашлевой рефлекс, болевые ощущения в грудной клетке по причине проведения стимуляции.

    О любых неудобствах необходимо информировать врача. В ходе проведения исследования могут быть введены препараты, влияющие на проводимость сердца (атропин). В такие моменты пациенты могут заметить изменения в своем самочувствии. В течение часа после проведения исследования пациенту нельзя водить управлять транспортными средствами.

    Показаниями для проведения ЧПЭС пациенту могут быть:

    1. Дисфункция синусового узла (склонность к замедлению частоты сердечных сокращений),
    2. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии,
    3. Синдром слабости синусового узла (синдром тахикардии-брадикардии),
    4. Оценка эффективности проводимой антиаритмической терапии,
    5. Решение вопроса об установке кардиостимулятора при неэффективности медикаментозной терапии.
  • Пациент должен улечься на кушетку, повернуться на левый бок.
  • Глотку орошают местным анестезирующим средством (например, 10%-ным аэрозолем лидокаина) — это необходимо, чтобы приглушить рвотные рефлексы.
  • Врач придерживает язык обследуемого пальцами левой руки, правой осторожно вводит эндоскоп в глотку (до возникновения преграды). Обследуемого просят сделать глотательное движение, и эндоскоп почти без препятствия продвигают в пищевод.
  • Длится эхо 7−15 минут.

Показания к электрофизиологическому исследованию

Проведение обследования показано в сложных диагностических случаях, когда врач должен подтвердить или снять такие диагнозы:

  • приступообразная форма тахикардии;
  • мерцательная аритмия;
  • брадикардия при слабости синусового узла, блокадах;
  • наличие дополнительных проводящих путей;
  • ишемия миокарда, которую не удалось обнаружить на ЭКГ (даже при мониторировании), или есть противопоказания для нагрузочных проб.

При помощи ЧПЭФИ можно контролировать успешность лечения аритмий, проведения операций на сердце, прижигания миокарда радиоволнами, рекомендуется выполнение перед установкой искусственного водителя ритма.

Подозрения на существенное нарушение ритма возникают при наличии следующих симптомов:

  • приступ частого сердцебиения с внезапным началом и окончанием, снимающийся антиаритмическими средствами;
  • редкий пульс с ощущениями перебоев в сердце;
  • обмороки после исключения неврологических или других причин.

Дополнительное обследование назначается больным с жалобами на аритмию, которую не удалось обнаружить при длительном ЭКГ-обследовании, или выявлены признаки, требующие подробной детализации.

Основными показаниями являются различные нарушения ритма. Так, проведение ЧПЭФИ оправдано в диагностически неясных случаях, когда врач подозревает у пациента:

  1. Пароксизмальную тахикардию – предсердную или наджелудочковую,
  2. Пароксизмальное мерцание–трепетание предсердий,
  3. Брадиаритмию, сопровождающуюся частотой сокращений сердца менее 50 в минуту, например, при синдроме слабости синусового узла, при атриовентрикулярной блокаде и др,
  4. Тахикардия при ВПВ-синдроме (синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта) или КЛК-синдроме (Клерка-Леви-Кристеско) – пароксизмальные виды тахикардии, когда предсердия сокращаются с высокой частотой (более 100 в минуту), а вследствие наличия дополнительных путей проведения между предсердиями и желудочками (пучки Кента и Джеймса) тахикардия может распространиться и на желудочки, что несет угрозу для жизни пациента.

В некоторых случаях исследование выполняют при диагностике ишемической болезни сердца, например, пациентам, у которых не удается зарегистрировать эпизоды ишемии миокарда с помощью ЭКГ или суточного мониторирования. Кроме этого, ЧПЭФИ помогает в диагностике ишемии при наличии противопоказаний для проведения проб с физической нагрузкой, например, при наличии выраженного деформирующего остеоартроза или иной костно-суставной патологии.

Кроме непосредственной диагностики заболеваний, повторное ЧПЭФИ выполняется с целью контроля за медикаментозным лечением аритмий или после операции, например, после радиочастотной аблации (РЧА). Также ЧПЭФИ проводят перед установкой искусственного кардиостимулятора.

Детям, взрослым, беременным женщинам обследование проводят при следующих факторах:

  • высокая масса тела, болезни легких, затрудняющие просмотр сердца торакальным методом;
  • подозрение на расслоение аорты, другие ее патологии;
  • невозможность постановки диагноза трансторакальным методом;
  • патологии клапанов;
  • врожденные и приобретенные пороки;
  • перенесенные инфекционные болезни (эндокардит, перикардит);
  • обследование перед операцией на органах сердечно-сосудистой системы;
  • атеросклероз в анамнезе у больного;
  • кардиалгии неизвестной этиологии;
  • опухолевый процесс в сердечной мышце.

Чреспищеводная эхокардиография назначается после обычной в качестве дообследования. Перед оперативным вмешательством эта процедура обязательна.

Выбор метода исследования остается за врачом. ЭФИ сердца делается строго по показаниям, среди которых можно выделить:

  1. Сбои ритма. Нарушения, носящие приступообразный характер. Обычно такие состояния длятся недолго, зафиксировать их другими методами не получается.
  2. Боли за грудиной. Острые болевые ощущения часто сопровождаются одышкой, хрипами и могут возникать даже в состоянии покоя. Кожа бледнеет, отмечается цианоз вокруг губ и носа, показатели давления отклоняются.

    Боль за грудиной

  3. Предобморочные состояния. Иногда, переходящие в обморок, без видимых на то причин и при отсутствии заболеваний нервной системы.
  4. Для определения причины остановки сердечной деятельности.

Чрезпищеводное электрофизиологическое исследование назначают при следующих патологиях и заболеваниях:

  • брадиаритмия, развившаяся на фоне отклонений в работе синусового узла,
  • наджелудочковые тахиаритмии различной этиологии,
  • тахикардические и брадикардические синдромы, возникшие в результате слабости синусового узла,
  • проверка эффективности лекарственного антиаритмического курса,
  • диагностика патологий, требующих установки кардиостимулятора,
  • выявление аритмий, спровоцированных медикаментозными средствами.

Инвазивное ЭФИ требуется в ситуациях, когда у пациента диагностированы тяжелые патологии в сердечной деятельности, которые сопровождаются выраженными клиническими симптомами и способны привести к летальному исходу:

  • урежение пульса, сопровождающееся потерей сознания,

    Урежение пульса

  • тахикардии наджелудочковые: мерцательные аритмии, синдром ВПВ (Вольфа-Паркинсона-Уайта),
  • пароксизмальные тахикардии, провоцирующие фибрилляцию желудочков,
  • блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады разных степеней тяжести,
  • для выявления показаний к установке кардиоимпланта, проведению радиочастотной абляции, применению кардиовертера.

Сущность ЭФИ обследования сердца заключается в следующем:

  1. Обычно различные нарушения ритма сердца или ишемическая болезнь сердца могут быть установлены на основании стандартной электрокардиограммы.
  2. Если же аритмию или ишемию миокарда не удается зарегистрировать с помощью однократной ЭКГ, врач назначает проведение суточного мониторирования АД и ЭКГ по Холтеру. В условиях обычной бытовой активности за сутки в большинстве случаев могут быть зарегистрированы указанные заболевания.
  3. Если и по монитору не удалось их отследить, пациент выполняет пробы с физической нагрузкой. Как правило, на основании таких проб (велосипед, беговая дорожка, тест 6-минутной ходьбы) устанавливается точный диагноз, так как сердце находится в условиях повышенной нагрузки, но повышенной естественным путем (ходьба, бег).
  4. Когда же вышеперечисленные методики не позволяют достоверно установить диагноз аритмии или ишемии, а у пациента сохраняются жалобы со стороны сердца, ему назначается ЭФИ (электрофизиологическое исследование сердца).

При ЭФИ нагрузка на сердце тоже возрастает, но не вследствие физической активности, а в результате электрической стимуляции миокарда. Такая стимуляция проводится с помощью электродов, которые начинают подавать к сердечной мышце электротоки физиологической мощности, но с высокой частотой.

В итоге миокард сокращается быстрее, возникает спровоцированное учащение сердцебиения. А при высокой частоте сердечных сокращений возникают либо аритмия, либо ишемия, если у человека уже имеются патологические процессы в миокарде, являющиеся предпосылками к развитию этих заболеваний.

Другими словами, ЭФИ позволяет спровоцировать искомые заболевания и зарегистрировать их на ЭКГ с целью дальнейшего лечения пациента.

А вот в зависимости от того, каким образом электроды подводят к сердечной мышце, выделяют три разновидности методики:

  • Чреспищеводное ЭФИ (ЧПЭФИ). Электроды подводятся с помощью зонда, вводимого в просвет пищевода. Является неинвазивной методикой, а по технике напоминает обычную фиброгастроскопию. Выполняется чаще, чем следующие два вида ЭФИ. (На технике проведения ЧПЭФИ в этой статье слишком подробно останавливаться не будем, о нем есть отдельный материал).
  • Эндокардиальное ЭФИ (эндоЭФИ). Является инвазивной методикой, электроды с помощью стерильного зонда вводятся в крупные сосуды и продвигаются под контролем рентген-оборудования. Относится к высоко-технологичным видам медицинской помощи (ВТМП).  Несмотря на сложность выполнения, а также необходимость использования высококлассного кадрового и дорогостоящего технического оснащения, является очень информативным методом диагностики, а кардиологические заболевания выявляет лучше, чем ЧПЭФИ.
  •  Эпикардиальное ЭФИ (эпиЭФИ). Также является инвазивной методикой, когда стимуляция миокарда проводится во время операции на открытом сердце с рассечением грудной клетки (торакотомия). По информативности не уступает эндоЭФИ. В связи с таким недостатком, как необходимость торакотомии, выполняется в основном при проведении операции на сердце по поводу других заболеваний.

Любое из видов ЭФИ проводится при наличии у пациента определенных жалоб, которые врачу не удается связать с выявленными по ЭКГ нарушениями или которые возникают у пациента при удовлетворительных результатах обследования, либо при подозрении на определенные заболевания.

Так инвазивное ЭФИ сердца проводится при возникновении симптомов следующего характера:

  1. Приступообразные перебои в работе сердца, особенно кратковременные, но вызывающие значительный субъективный дискомфорт,
  2. Перебои в сердце, сопровождающиеся выраженным общим плохим самочувствием, а также одышкой и хрипами в грудной клетке в покое, голубым окрашиванием носогубного треугольника или кожи других участков тела (цианоз), сильной бледностью кожи, очень высоким или низким артериальным давлением, интенсивными болями за грудиной или в грудной клетке слева,
  3. Потеря сознания и предобморочные состояния, при исключении патологии центральной нервной системы или других заболеваний (в случае кардиологических причин потеря сознания называется приступом или эквивалентом Морганьи-Адамса-Стокса, приступом МЭС),
  4. Эпизоды остановки сердца (асистолии), приводящие к клинической смерти с успешной реанимацией пациента.

В том случае, когда ЧПЭФИ не помогает достоверно установить или исключить диагноз, то есть в диагностически неясных случаях, пациенту проводится эндо- или эпиЭФИ.

Кроме этого, эндоЭФИ проводится в рамках интраоперационного обследования при выполнении внутрисосудистой операции РЧА (радиочастотной аблации), при которой внутрисердечным зондом разрушаются патологические пути следования импульса, являющиеся причиной того или иного типа аритмии.

Любой из видов ЭФИ сердца имеет ряд противопоказаний. К ним относятся следующие:

  1. Развитие у пациента острого инфаркта или инсульта,
  2. Возникновение лихорадки, острого инфекционного заболевания,
  3. Нестабильная стенокардия (впервые возникшая или прогрессирующая),
  4. Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА),
  5. Острая хирургическая патология,
  6. Тяжелая декомпенсация хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма),
  7. Развитие острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких), или тяжелая декомпенсация хронической сердечной недостаточности,
  8. Декомпенсированные пороки сердца,
  9. III стадия хронической сердечной недостаточности,
  10. Выраженная дилатационная кардиомиопатия с низкой фракцией выброса (менее 20=30%).

Противопоказания

Чреспищеводную Эхо-КГ не применяют, если имеются:

  • заболевания данной части пищеварительного канала (к примеру, нарушение проходимости, флебэктазия (варикозное расширение вен), воспаление этой мышечной трубки);
  • определенные болезни рта, глотки;
  • подозрение на небезопасность метода для больного;
  • отказ самого пациента.

Не используется стимуляция миокарда электрическими импульсами при следующих патологиях:

  • тяжелые нарушения ритма, обнаруженные на ЭКГ;
  • полная блокада проводящих путей;
  • мерцательная аритмия;
  • фибрилляция предсердий или желудочков;
  • кровяной сгусток в полости сердца;
  • непроходимость пищевода, опухоли, сужение, воспаление;
  • инфекционные процессы в организме;
  • острая сердечная или коронарная недостаточность;
  • инфаркт или инсульт;
  • аневризма;
  • декомпенсация порока;
  • повышенная температура тела;
  • нарушения психики.

Относительно электрической стимуляции сердца противопоказания заключаются в наличии явных нарушений сердечного ритма и проводимости, выявленных на электрокардиограмме. Так, воздействие импульсов на сердечную мышцу противопоказано в случае атриовентрикулярной блокады 2 и 3 степеней, а также при наличии уже имеющегося мерцания-трепетания предсердий.

Кроме этого, абсолютным противопоказанием является наличие тромба в полости предсердий, выявленное по результатам УЗИ сердца, так как учащенное сердцебиение в момент исследования способно привести к отрыву и распространению тромба по кровеносному руслу.

Относительно введения зонда в просвет пищевода противопоказаниями является наличие у пациента опухолей, стриктур (спаек) пищевода, рубцовых сужений пищевода и воспалительного процесса – эзофагита.

Также противопоказано проведение чреспищеводного электрофизиологического исследования при наличии острых инфекционных процессов в организме, лихорадки и тяжелых психических расстройств у пациента.

Инвазивное электрофизиологическое исследование сердечной мыщцы не назначают, если у пациента диагностированы следующие заболевания и состояния:

  • инфаркт миокарда (острая фаза),
  • коронарный синдром,
  • стенокардия (выявленная впервые либо прогрессирующая),
  • хроническая сердечная недостаточность,

    Хроническая сердечная недостаточность

  • пороки развития сердца,
  • геморрагический либо ишемический инсульт,
  • кардиомиопатии, сопровождающиеся проблемами с кровообращением,
  • тромбоэмболии и прочие сосудистые нарушения,
  • аневризмы,
  • лихорадка.

Проведение чрезпищеводного ЭФИ, помимо перечисленных патологий, невозможно при различных заболеваниях пищевода. Новообразования, сужения, сращения, дивертикулы считаются прямыми противопоказаниями к проведению манипуляции. Также ЧПЭФИ не осуществляют при острых воспалительных патологиях, развившихся в стенках пищеводной трубки.

1) постоянная форма мерцательной аритмии;2) АВ-блокада 2-3 степени;3) пороки сердца с выраженным нарушением внутрисердечной (по данным ЭхоКГ) и центральной гемодинамики (клиническая картина сердечной недостаточности выше 2 стадии или выше 2-го функционального класса);4) дилатация полостей сердца;5) аневризма сердца;

6) острая стадия любого заболевания (кроме пароксизма суправентрикулярной тахикардии и трепетания предсердий);7) заболевания пищевода: опухоль, дивертикулез, стриктуры, ахалазия, эзофагит в стадии обострения, варикозное расширение вен;8) артериальная гипертензия выше 220/120 мм.рт.ст. вне криза и обострения;9) опухоли сердца (миксомы);10) перикардит.

1) при наличии стойкой полной блокады левой ножки пучка Гиса;2) при регистрации явного [манифестирующего] синдрома WPW;3) при нестабильной стенокардии в течение 4-х недель с момента установления диагноза;4) в течение первых 3-х недель неосложненного инфаркта миокарда;5) при стенокардии напряжения 3-4 функционального класса;6) при выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка с вторичными изменениями конечной части комплекса QRS-T на ЭКГ

в начало страницы

1) постоянная форма мерцательной аритмии;2) АВ-блокада 2-3 степени;3) пороки сердца с выраженным нарушением внутрисердечной (по данным ЭхоКГ) и центральной гемодинамики (клиническая картина сердечной недостаточности выше 2 стадии или выше 2-го функционального класса);4) дилатация полостей сердца;5) аневризма сердца;

6) острая стадия любого заболевания (кроме пароксизма суправентрикулярной тахикардии и трепетания предсердий);7) заболевания пищевода: опухоль, дивертикулез, стриктуры, ахалазия, эзофагит в стадии обострения, варикозное расширение вен;8) артериальная гипертензия выше 220/120 мм.рт.ст. вне криза и обострения;9) опухоли сердца (миксомы);10) перикардит.

1) при наличии стойкой полной блокады левой ножки пучка Гиса;2) при регистрации явного [манифестирующего] синдрома WPW;3) при нестабильной стенокардии в течение 4-х недель с момента установления диагноза;4) в течение первых 3-х недель неосложненного инфаркта миокарда;5) при стенокардии напряжения 3-4 функционального класса;6) при выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка с вторичными изменениями конечной части комплекса QRS-T на ЭКГ

в начало страницы

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) — это методика исследования сердечной сократимости и ритма сердца с помощью воздействия физиологическими дозами электрического тока на область сердца, наиболее тесно прилегающую к пищеводу. Кроме электрического воздействия на сердце через стенку пищевода, в кардиологии также успешно применяются визуализирующие методы исследования, например, чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХО-КГ, или чреспищеводное УЗИ сердца).

Впервые методика ЧПЭФИ стала широко внедряться в практику врачами аритмологами в 70-80 -х годах прошлого века.

По другому исследование называется неинвазивным электрофизиологическим исследованием, в отличие от инвазивного, при котором электроды обычно вводятся через крупные артерии непосредственно в полость сердца изнутри.

Чуть позднее ЧПЭФИ стала активно использоваться в педиатрии, значительно расширяя диагностические возможности в аритмологии.

Тогда применяется стимуляция сердечной мышцы, и если у пациента имеется аритмия, это проявится во время ЧПЭФИ.

Другими словами, в некоторых случаях миокард необходимо «спровоцировать», чтобы понять, правильно ли по нему проводятся электрические импульсы или же имеет место нарушение ритма.

С помощью введенного через пищевод электрода осуществляется подача импульсов на сердечную мышцу, а наложенные на грудную клетку электроды регистрируют ритм во время исследования.

Кроме этого, учащенное сердцебиение, которое возникает благодаря электрической стимуляции, может вызвать эпизоды ишемии миокарда у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, не выявляемой на стандартной ЭКГ.

введение электродов в сердце при инвазивном катетерном ЭФИ

  • При эндокардиальном ЭФИ катетер с электродом доставляется через бедренную вену в желудочек или предсердие, а диагностическая процедура зачастую сочетается с последующей РЧА патологических участков миокарда.
  • Также ЭФИ проводится открытым доступом (во время кардиохирургической операции). Стимуляция происходит эпикардиально — с «наружной» поверхности сердца.

Суть инвазивных процедур в целом схожа с чреспищеводной. Естественно, такие вмешательства отличаются соответствующей травматичностью, однако могут быть более эффективными.

Здесь имеется ввиду именно локальная диагностика, то есть с помощью ЧПЭФИ в 90-100% случаев (по данным разных исследований) удается установить точное место в проводящей системе сердца, в котором существуют условия для возникновения тахикардии или, наоборот, для блокировки распространения импульса по сердцу.

И те, и другие нарушения ритма могут быть опасны для жизни (в зависимости от вида аритмии), поэтому их выявление с помощью ЧПЭФИ может сохранить пациенту жизнь и здоровье.

Недостатков (помимо ощущений пациента) у методики нет, а из остальных преимуществ можно отметить малую травматичность, неинвазивность, возможность многократного проведения исследования и доступность метода для широких масс населения.

Основными показаниями являются различные нарушения ритма. Так, проведение ЧПЭФИ оправдано в диагностически неясных случаях, когда врач подозревает у пациента:

  1. Пароксизмальную тахикардию — предсердную или наджелудочковую,
  2. Пароксизмальное мерцание—трепетание предсердий,
  3. Брадиаритмию, сопровождающуюся частотой сокращений сердца менее 50 в минуту, например, при синдроме слабости синусового узла, при атриовентрикулярной блокаде и др,
  4. Тахикардия при ВПВ-синдроме (синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта) или КЛК-синдроме (Клерка-Леви-Кристеско) — пароксизмальные виды тахикардии, когда предсердия сокращаются с высокой частотой (более 100 в минуту), а вследствие наличия дополнительных путей проведения между предсердиями и желудочками (пучки Кента и Джеймса) тахикардия может распространиться и на желудочки, что несет угрозу для жизни пациента.

В некоторых случаях исследование выполняют при диагностике ишемической болезни сердца, например, пациентам, у которых не удается зарегистрировать эпизоды ишемии миокарда с помощью ЭКГ или суточного мониторирования.

Кроме этого, ЧПЭФИ помогает в диагностике ишемии при наличии противопоказаний для проведения проб с физической нагрузкой, например, при наличии выраженного деформирующего остеоартроза или иной костно-суставной патологии.

Заподозрить нарушения ритма, требующие проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции, можно по наличию следующих признаков у пациента:

  • Приступы резко возникшего учащенного сердцебиения с частым пульсом (более 100-120 в минуту), также внезапно самопроизвольно прекращающиеся или купирующиеся только после введения антиаритмических препаратов,
  • Ощущения неритмичного сердцебиения с редким пульсом (менее 50 в минуту),
  • Приступы потери сознания, не связанные с неврологическими проблемами или с ситуационно возникшими состояниями (духота в помещении, стресс и т. д.), а обусловленные нарушениями ритма и носящие название приступов Морганьи-Эдемса-Стокса (эпизоды МЭС).
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
База знаний
Adblock
detector