Соматоформные расстройства

Всд по смешанному типу – что это?

В литературе прошлых лет существует несколько классификаций НЦД. Однако наиболее популярна та, что была выдвинута, можно сказать, отцом-основателем диагноза ВСД (как и НЦД) – профессором В.И. Маколкиным. Во главу угла этой классификации положена реакция периферических сосудов и, следовательно, величина артериального давления – как основной объективный показатель состояния сердечно-сосудистой системы. Таким образом, выделяются 3 типа вегето-сосудистой дистонии []:

  1. ВСД гипертензивного типа сопровождается повышением АД, покраснением кожных покровов, ощущением жара в голове, характерной головной боли, учащенным дыханием и сердцебиением, а также повышением температуры.
  2. При НЦД по гипотоническому типу все происходит наоборот. Артериальное давление понижается, может наблюдаться брадикардия, а также множество неприятных симптомов в виде слабости и предобморочного состояния, покалываний по телу.
  3. Вегето-сосудистая дистония смешанного типа, по сути, является комбинацией двух предыдущих дистоний, симптомы которых последовательно сменяются от одной к другой, а порой присутствуют одновременно.

При этом для всех подвидов НЦД характерен «синдром общей дезадаптации» в виде повышенной утомляемости, метеозависимости, апатии и сниженной работоспособности.

У многих людей, страдающих ВСД, разглядывание этого фото вызывает неприятные ощущения

И все же в большинстве случаев врачи имеют дело с проявлениями, характерными именно для ВСД по смешанному типу. Причем при затягивании обращения к специалисту симптомы имеют тенденцию к усугублению. Появляются дополнительные страхи, особенно агорафобия – человек начинает бояться выходить из дому без сопровождения:

«А вдруг станет плохо, а помочь будет некому?». Также возникает «страх самого страха», который только увеличивает стресс. А хуже всего то, что привычное для лечения обычных болезней лекарственное лечение не является эффективным для терапии данной разновидности вегетативной дисфункции.

Диагностика

ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• определение глюкозы в сыворотке крови экспресс-методом.

Жалобы Характер жалоб при вегетативной дисфункции Направление обследования
Цефалгия, головокружения Типа мигрени (пульсирующая головная боль в одной половине головы с тошнотой, рвотой, часто наследственная) Исключение наличия у детей сосудистых и ликвородинамических нарушений. Возможно сочетание поведенческих нарушений и ВНС, например присутствие ВД у детей с аутизмом и СДВГ
Кардиалгии Боли колющие, иррадиирующие в лопатку, руку, возникающие при волнении, переутомлении, перемене погоды, не связанные с физическими нагрузками, купирующиеся приемом седативных средств. Дети жалуются на ощущение сердцебиения в области сердца, неприятные ощущения в области сердца. Боль в области сердца служит симптомом для огромного числа заболеваний, нередко не- связанных с патологией собственно сердца. Необходимо исключить кардиалгию
Со стороны органов дыхания Исключить сочетание ВД с поражением кожи различного характера
Со стороны мочевыделительной системы Различные нейрогенные нарушения мочевого пузыря, что проявляется нарушением мочеиспускания и энурезом. Тщательное обследование мочевыделительной системы позволяет выделить органические поражения.
Жалобы психогенного характера Возможно сочетание поведенческих нарушений и ВНС, например присутствие ВД у детей с аутизмом и СДВГ.
Чувствительные нарушения Онемение или покалывание, ощущение волны жара и холода

Физикальное обследование: [3,4]

При симпатикотонии кожные покровы у детей бледные, сухие, сосудистый рисунок не выражен. Кожа на кистях рук сухая, холодная, иногда проявляются экзематозные проявления, зуд. Дети с симпатикотонией чаше худые, хотя имеют повышенный аппетит. Склонность к гипертермии, к повышению АД.

Признаки Симпатоадреналовый Вагоинсулярный
Частота возникновения Часто Редко
Наличие предвестников Отсутствует, внезапное начало Имеются слабость, разбитость, тревожность
Частота пульса Резкая тахикардия Брадикардия или тахикардия
Артериальное давление Повышено Снижено
Приступ одышки Отсутствует Присутствует
Потливость Не выражена Значительная
Имеются Отсутствуют
Болевые ощущения В области сердца Головная боль, боль в животе

• Рентгенография обзорная органов грудной клетки: без патологических изменений.

Дифференциальный диагноз

Диагностические критерии Вегетативные пароксизмы Кардиогенные синкопы Сосудисто-церебральные приступы Приступы эпилептической природы
Синкопальные проявления Могут отсутствовать или возможны ощущение перебоев, боли в сердце Могут отсутствовать или развиваются кратковременно в виде ауры
Клинические проявления синкопального состояния Бледность, редкое глубокое дыхания, слабый нитевидный пульс, резкое падение АД Бледность и цианоз, частое и поверхностное дыхание, пульс редкий или отсутствует, иногда тахикардия. АД снижено бледность может быть акроцианоз, дыхание поверхностное, пульс редкий, АД разное Акроцианоз, дыхание частое, шумное, нерегулярное, периодически апное, пульс редкий, АД разное
Наличие судорог во время потери сознания При глубоком обмороке Могут быть Редко Могут быть
Серия повторных синкоп Редко Редко Очень редко Часто
Скорость возвращения сознания Быстро и полностью Быстро и полностью Быстро и полностью Медленно, период дезориентации
Клинические проявления постсинкопального периода Общая слабость, головная боль, головокружение, потливость Общая слабость, дискомфорт, боль в области сердца, головная боль в области сердца, головная боль Общая слабость, общая головная боль, боль в шее, затылке, наличие неврологических расстройств (дизартрия, парезы и т.д.) Оглушенность, сонливость, заторможенность, адинамия, невнятная речь, головная боль
Диагностические критерии Нейрогенные синкопы (вазодепрессорный синкоп) Кардиогенные синкопы Сосудисто-церебральные синкопы
Провоцирующие факторы Страх, испуг, взятие крови, лечение зубов, вегетативный криз, душное помещение, длительное стояние, голод, переутомление Физическая нагрузка, прекращение нагрузки, эмоциональные факторы, отсутствие провоцирующих факторов Резкий поворот головы, разгибание головы, без явной причины
Положение. в котором наступил обморок Вертикальное Чаще вертикально если, лежа Чаше вертикальное, но может быть в любом положении
Прикус языка Нет Редко Нет Нет
Мочеиспускание При глубоком обмороке Есть Есть
Анамнез болезни Часто в детстве, пубертатном периоде, при эмоциях, при длительном стоянии Наблюдение и лечение у кардиолога Лечение у невропатолога по поводу шейного остеохондроза, органических нарушениях нервной системы.
Дополнительные методы исследования Психологическое исследование-аффективные нарушения: исследование вегетативной сферы вегетативная дистония Изменения на ЭКГ, при холтеровском мониторирование при электрофизиологическом исследовании Изменение допплерографии магистральных артерии, изменение на РЭГ, остеохондроз на спондилограммах шейного отдела позвоночника

Дифференциальный диагноз вегетососудистой дистонии при употреблении медикаментозных препаратов или токсических веществ [7,10]

Поговорим о причинах сбоя в системах саморегуляции, методах терапии и профилактики.

Причины возникновения расстройства

Прежде чем перейти к теме лечения расстройства также необходимо понимать из-за чего происходят нарушения, чтобы в будущем не оказаться в такой же ситуации и предотвратить болезнь у своих детей. Чаще всего синдром развивается на фоне слабого иммунитета и дисбалансе в нервной системе. В этот момент вегетативная система находится в уязвлённом положении, в результате чего и развивается болезнь.

  • Изменения в организме и гормональные сбои. Синдром часто наблюдается у подростков во время полового созревания либо при беременности, менструации. Из-за заболевания щитовидной железы или печени, происходит неправильная выработка гормонов.
  • Наследственная предрасположенность и соматоформное расстройство. Встречаются случаи, когда болезнь проявляется у нескольких поколений. В данном случае необходима профессиональная помощь, чтобы снизить риски заболевания у будущих детей.
  • Сидячая работа. Если вы часто сидите за рабочим столом в неподвижном состояние, происходит ослабление мускулатуры, кровь в конечностях застаивается, а это, как говорилось выше, приводит к нарушению распределения веществ внутри организма. Из-за этого отдельные органы страдают, и происходит поражение вегетативной нервной системы.
  • Ранение или травма. Если нервные связи в организме были нарушены, это может привести к неправильному функционированию органов.
  • Вредные привычки играют также отрицательную роль. Частое употребление никотина и алкоголя повреждают нервные клетки, в итоге происходит их мутация и гибель.
  • Неправильное питание. Так как мозг человека является главным потребителем энергии в теле человека, он может испытывать недостаток в пище. В результате это может привести к дестабилизации в работе и происходит дисфункция вегетативной нервной системы.

Когда у пациента появляются многочисленные симптомы, он невольно обращается к многочисленным врачам. Вегетативная нервная система требует лечение и если дело касается обычной больницы, то изначально больного направляют к терапевту, который выписывает много направлений.

Среди которых посещение невропатолога, кардиолога, хирурга, гастроэнолога и если это компетентный врач, то и к психологу. Расстройство очень коварно, так как человеку приходится пройти множество исследований, чтобы исключить все физиологические заболевания.

  • Компьютерная томография (зачастую дорогостоящая).
  • Суточное мониторирование.
  • Электродиаграмма.
  • Фиброгастродуоденоскопия.
  • Анализы крови.
  • Электроэнцефалограмма.
  • Прочие лабораторные исследования.

Что следует делать помимо посещения психолога или психотерапевта, который поможет вам быстро избавиться от расстройства?

  • Повысить физическую активность. Не нужно заниматься профессиональным спортом, который чаще всего вредит организму человека. Сосредоточьтесь на плавании, лёгких упражнениях. дыхательной гимнастике. массаже и прочих расслабляющих процедурах. Это значительно улучшит ваше здоровье.
  • Необходимо правильное питание. Употребление витаминов и только полезных продуктов, которые снабдят нервную систему необходимыми элементами.
  • Если болезнь переросла в серьёзную депрессию, психолог, возможно, назначит лекарственные препараты.
  • Правильный распорядок дня. Уменьшайте количество стрессовых ситуаций, меньше времени проводите за работой, больше отдыхайте на свежем воздухе и спите не менее 8 часов в день.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2020

Симптомы расстройства

Какие же симптомы и признаки указывают нам о том, что наблюдается сбой в работе вегетативной системы? Для начал разберём отдельные признаки, а потом разделим их на парасимпатические и симпатические.

  • Повышенная утомляемость.
  • Частые головные боли.
  • Холод в конечностях.
  • Повышенное артериальное давление и постоянное головокружение.
  • Потливость ног и рук.
  • Звон в голове или ушах.
  • Ухудшение памяти. Например, не удаётся вспомнить имя человека или номер телефона, который вы ранее знали. Или если вы ранее могли больше запоминать информации за этот же срок времени, а сейчас это даётся с трудом. Это особенно актуально для детей и взрослых, которые много времени проводят за работой в стрессовой ситуации.
  • Повышение выделение слюны или сухость во рту.
  • Дрожание рук.
  • Одышка, ком в горле.
  • Бессонница.
  • Токсикоз.
  • Гастрит.
  • Неврастения.
  • Аллергия.

Теперь чтобы понять, какой отдел вегетативной системы нарушен, рассмотрим симптомы согласно классификации.

  • Нарушения симпатического отдела. В этом случае пациент может испытывать предобморочные состояния, теряет сон, спокойствие и боится умереть во время очередного приступа, хотя на самом деле его здоровью ничего не угрожает. Зачастую затрагивается сфера сердечной деятельности. Иными словами, больной чувствует скачки артериального давления, пульс учащается, возникает головная боль, дискомфорт и нервозность даже в спокойной обстановке.
  • Нарушения парасимпатического отдела. Больной чувствует холод в своих конечностях, частота сердцебиения уменьшается, появляется сильная слабость, головокружение. В некоторых случаях наблюдается потеря чувствительности тела, особенно при дереализации. Приток крови слабо функционирует внутри организма, из-за чего некоторые органы начинают работать неправильно. У пациента возникают запоры и поносы, также возможно частое или даже непроизвольная дефекация и мочеиспускание.
  • Нарушения в обоих отделах вегетативной системы приводят к смешанной дистонии. В данном случае больной испытывает симптомы парасимпатического и симпатического отдела. Например, он может чувствовать холод в ногах и одновременно сильное сердцебиение. Нередко у больного могут возникнуть приступы удушья. Он боится задохнуться, из-за чего паническая атака развивается с большей вероятностью. Если в детстве нарушения вегетативной системы как-то проявлялись, в возрасте существует большая вероятность развития синдрома.

Соматоформные расстройства

  • кардиальные: кардиалгии, нарушения ритма;
  • сосудистые: зябкость пальцев рук, синдром Рейно, головокружения;
  • пульмональные: гипервентиляционный синдром;
  • гастроэнтерологические: синдром неязвенной диспепсии, синдром раздраженной кишки;
  • ревматологические: первичная фибромиалгия;
  • урогенитальные: дизурии, синдром раздраженного мочевого пузыря, сексуальные расстройства;
  • прочие (головные боли, слабость, субфебрилитет, нейтропения).
  • Сердечнососудистая симптоматика

    Наиболее частые трудности при СФР возникают в трактовке сердечнососудистой симптоматики, что нашло свое отражение в столь распространенных до настоящего времени в нашей стране диагностических терминах вегетососудистая дистония, нейроциркуляторная дистония. Эти термины подчеркивали, с одной стороны, ведущую патогенетическую роль нарушений вегетативной нервной системы, а с другой отражали приоритетность сердечнососудистой симптоматики в клинической картине. Диагноз вегетососудистая дистония практически поглотил и как бы игнорировал все другие вегетативные дисфункции, которые недооценивались, выявлялись не всегда, а, следовательно, и не корригировались. Возможно, это обусловлено тем, что проблема сердечной патологии, в частности, ее подтверждение приобретало наиболее важное прогностическое значение, а ее отрицание обусловливало отсутствие адекватной терапии (например, в случаях атипично протекающей ИБС) и было чревато серьезными последствиями.

    Основными соматоформными проявлениями со стороны сердечнососудистой системы являются кардиалгический синдром и нарушения ритма (чаще экстрасистолии), а также сосудистые дисфункции в виде синдрома Рейно, головокружений и др. Нет необходимости в очередной раз подробно останавливаться на особенностях симптоматики и дифференциальнодиагностических критериях, поскольку этому вопросу посвящено большое число публикаций. Следует лишь подчеркнуть, что самые значимые диагностические трудности попрежнему остаются при дифференциальной диагностике и исключении органических недугов сердечнососудистой системы (ИБС, миокардиты, пороки сердца, васкулиты). Со времени первого описания Da Costa функциональных нарушений сердца диагноз функциональных нарушений долгое время ставился на основании особенностей клинической картины и отсутствии соответствующих изменений ЭКГ, подтверждающих диагноз ИБС. Клиническая симптоматика, не будучи специфичной, продолжает оставаться ведущей в разграничении двух групп недугов. В диагностике психогенных кардиалгий можно пользоваться следующими критериями группировки по классам DSMIV: преобладание множественных и пролонгированных болей; отсутствие органической причины боли; несоответствие жалоб больного имеющейся органической патологии.

    тем не менее клиническая практика требует использования всего современного диагностического арсенала, включающего как неинвазивные (нагрузочные пробы, ЭХОкардиография, стресс ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда), так и инвазивные методы (коронарография) для исключения ИБС.

    Кардиалгический синдром формируется обычно на фоне эмоциональных и аффективных нарушений в виде тревожноипохондрических и фобических проявлений. Наличие тревожных, панических проявлений у больных с кардиалгией, установление особенностей личности больного может быть одним их критериев диагностики психогенного генеза имеющихся у больных симптомов. Нарушения ипохондрического характера порой усиливаются до состояния выраженной тревоги, паники, возникновения страха смерти, являющихся составными частями так называемых вегетативных кризов (панических атак).

    Панические расстройства

    Наиболее выраженным и ярким проявлением вегетативной дисфункции, вызывающим психосоциальную дезадаптацию у больного и лечебнодиагностические проблемы для врача, являются панические расстройства (ПР) в виде так называемых панических атак. Для пациента эти ситуации представляют наибольшие проблемы с точки зрения переносимости симптомов, неизбежно возникающего чувства страха и тревоги, ожидания повторных приступов и наступающей в связи с этим психосоциальной дезадаптацией. Не меньшие сложности испытывает и врач перед больным с подобной симптоматикой, как правило, с выраженной эмоциональной окраской, особенно при недостаточном знакомстве с этими расстройствами и неумением дать адекватную клиническую и прогностическую оценку этим проявлениям. Уместно указать, что проблема панических расстройств активно разрабатывается и освещается в литературе главным образом невропатологами и психиатрами. Исследования невропатологов касались преимущественно вегетативной, а психиатров фобической составляющей. Симптомокомплекс ПР описывался психиатрами, как пароксизмальноподобные расстройства с тревогой, вегетативными нарушениями и фобиями и оценивался в рамках невротической или неврозоподобной симптоматики.

    В то же время интернисты значительно хуже знакомы с этой проблемой или имеют отрывочную и в известной степени устаревшую информацию. ПР часто расцениваются ими, как вегетодиэнцефальные кризы, нейроциркуляторная дистония. Между тем именно к терапевтам обращаются эти пациенты на разных этапах медицинского обслуживания (скорая помощь, поликлиника, стационар).

    При расспросе больных обращает внимание, что различные жалобы на боли, нарушения ритма сердца, нехватку воздуха и т.д. излагаются образно, драматизировано, с яркой эмоциональной окраской. В связи с тем, что эти больные активно ищут врачебную помощь и привержены к различным исследованиям, они имеют «богатый опыт» общения с врачами разных специальностей, подвергаются многочисленным, нередко повторным обследованиям, им назначаются различные лекарственные препараты. Таким образом, больные становятся зависимыми от перманентных диагностических исследований и часто меняющихся врачебных назначений. Создается ситуация, которую можно характеризовать следующим образом: много жалоб, много врачейспециалистов, много диагнозов, много лекарств.

    Испытывая неприятные ощущения, чувство страха, а главное, убежденные в серьезности своего заболевания и тяжести состояния, больные часто прибегают к вызовам скорой помощи. Во многих случаях больные госпитализируются и не без оснований, поскольку не всегда просто однозначно трактовать клиническую симптоматику и решить вопрос о диагнозе, а следовательно, и о соответствующей терапии. В стационаре трудности диагностики и лечения сохраняются. Несмотря на то, что в большинстве случаев уже при первичном осмотре у врача может сложиться впечатление о так называемых функциональных нарушениях, оно должно найти подтверждение. Для этого прежде всего необходимо исключение таких недугов, как ИБС, недугов желудочнокишечного тракта, других органов и систем, имеющих определенный морфологический субстрат («органические заболевания»). Диагностические и лечебные трудности усугубляются еще и тем, что наличие «функциональных» нарушений не исключает органической патологии.

    У 50-65 процентов больных с ПР встречается пролапс митрального клапана (ПМК), в то время как среди населения в целом ПМК регистрируется лишь в 5 процентов . Наличие аускультативной симптоматики (добавочный среднесистолический шум) у этих пациентов не исключает невротическую природу симптомокомплекса, но требует дополнительного исследования, включая ФКГ, ЭКГ, ЭхоКГ. Целесообразно и исследование уровня тиреоидных гормонов, поскольку тиреотоксикоз нередко сочетается с ПМК. Почти половина больных ПР в анамнезе злоупотребляли алкоголем. Высказывается предположение, что алкоголизм в данном случае это вторичное проявление тревожных расстройств, то есть больные используют алкоголь в качестве противотревожного средства.

    У 56-65 процентов больных ПР сопутствует реккурентная депрессия, причем в большинстве случаев панические приступы выступают как манифест депрессии, реже возникают на фоне уже развившейся депрессии.

    Часто проводимые таким больным многочисленные обследования, в сочетании с неэффективностью лечения укрепляет их убежденность в серьезности своего состояния, порождает негативное отношение к отдельным врачамспециалистам и неверие в медицину в целом. Если учесть, что с больными недостаточно проводится или вообще игнорируется психотерапия, не разъясняется сущность симптомов, сохраняющихся или часто рецидивирующих, то вполне объяснимым становится развитие у больного ипохондрического состояния, поиски многочисленных врачейспециалистов, социальная дезадаптация.

     

    Респираторная симптоматика

    Наиболее частым и клинически значимым проявлением вегетативной дисфункции со стороны бронхолегочной системы является так называемый гипервентиляционный синдром, характеризующийся нарушением паттерна дыхания в виде неадекватной метаболизму вентиляции, сопровождающейся различной клинической симптоматикой. Основным патогенетическим механизмом проявлений гипервентиляционного синдрома является альвеолярная и артериальная гипокапния, которая сама по себе не обязательно вызывает симптомы, а проявляется при индивидуальной чувствительности и нарушенной адаптации к хронической гипокапнии.

    Ключом к диагностике ГВ являются жалобы больного, которые нередко ставят в тупик врача, недостаточно осведомленного о подобных нарушениях.

    Основным клиническим проявлением ГВ является дыхательный дискомфорт в виде чувства неудовлетворенности вдохом, которое больные описывают, как одышку, нехватку воздуха и даже удушье. Эти ощущения обычно усиливаются в душных помещениях, от тесной одежды. Плохая переносимость душных помещений свойственна таким пациентам. Характерны частые вздохи и зевота, отмечаемые самими больными или их окружающими. Постоянное желание делать глубокие вдохи приводит к развитию гипокапнии, что сопровождается головокружением, внезапно наступающей слабостью, обморочными состояниями, иногда судорогами. Подобная симптоматика может быть невольно воспроизведена во время аускультации больных, особенно если врач недооценивает и не принимает во внимание вероятность наличия у больного ГВ. В то же время при клиническом обследовании больного врачи используют простую провокационную пробу с гипервентиляцией, предлагая больному сделать несколько быстрых и глубоких вдохов, после которых пациенты отмечают появление вышеуказанной симптоматики. Обычно у больных подозревают заболевание легких (бронхиальную астму, хронический бронхит) или сердечнососудистую патологию, что влечет за собой проведение неоправданных и неинформативных обследований. Назначаемое при этом лекарственное медицинское лечение (нитраты, бронхолитики и др.), как правило, оказывается неэффективным.

    Часто дыхательные нарушения сопровождаются кардиальными симптомами (кардиалгии, нарушения ритма), чувством тревоги и страха, другими проявлениями вегетативной дисфункции, что усугубляет убежденность больного в наличии тяжелого заболевания, резко усиливая тревожнофобические симптомы.

     

    Гастроэнтерологическая симптоматика

    Абдоминалгии психогенной природы являются наиболее частым проявлением СФР со стороны желудочнокишечного тракта. Одним из серьезных аргументов в пользу психогенной природы абдоминальных болей является связь между состоянием психической сферы, жизненными событиями с динамикой течения и манифестацией абдоминальной симптоматики. Пациенты, как правило, в течение длительного периода (месяцы, годы) нацелены на поиск органического субстрата своего заболевания, а возможность появления болей в связи с социопсихологическими факторами чаще всего представляется им маловероятной. Характерной чертой абдоминальных болей психогенной природы является наличие других сопутствующих перманентных или пароксизмальных проявлений вегетативной дисфункции. Нередко абдоминалгии являются одним из проявлений вегетативного криза, причем боли в животе могут быть первым симптомом или возникают на высоте криза, нередко сопровождаясь усиленной перистальтикой кишечника.

    В некоторых ситуациях диффузный характер, интенсивность и локализация болей, сочетание их с другой симптоматикой (тошнота, рвота, понос, головные мигренозные боли, побеление и похолодание конечностей) позволяют квалифицировать абдоминалгии, как абдоминальную мигрень с длительностью от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток.

    В гастроэнтерологической практике самые значимые проявления СФР наблюдаются присиндроме неязвенной диспепсии (СНД) и синдроме раздраженного кишечника (СРК).

    Интернисты хорошо знакомы с пациентами, предъявляющими различные жалобы на боли, диспептические явления (тошнота, отрыжка, чувство переполнения в желудке и др.), изжогу, заставляющие подозревать наличие язвенной болезни, хронического гастрита или опухолевого поражения желудка, тем не менее не подтверждаемые эндоскопическими исследованиями. Назначаемые в этих ситуациях медикаменты (спазмолитики, антациды, Н2блокаторы) обычно малоэффективны. Не решает диагностических и терапевтических проблем направление этих больных на консультации к специалистам гастроэнтерологам.

    СНД проявляется, как боль в животе, дискомфорт или тошнота, возникающие периодически, сохраняющиеся не менее месяца, не связанные с физической нагрузкой и не исчезающие в течение 5 мин отдыха. Боли при диспепсии обычно сочетаются с ощущением тяжести, давления и переполнения после еды в эпигастральной области, сопровождаются отрыжкой воздухом или пищей, неприятным металлическим вкусом во рту и иногда снижением аппетита. Пациентов, как правило, беспокоят также урчание, чувство переливания и усиление перистальтики кишечника. Чаще у больных развивается понос, реже запор. Характерно, что подобные расстройства, несмотря на то, что они беспокоят больных, причиняя им многочисленные страдания, вызывая астенические и вегетативные дисфункции, существенно не влияют в целом на социальную активность пациентов.

    В то же время при тщательном клиническом обследовании больного выявляются признаки тревожных и депрессивных расстройств, а также другие проявления вегетативной дисфункции (кардиалгии, экстрасистолии, гипервентиляционный синдром и др.). На основании преобладающей симптоматики выделяют несколько вариантов СНД:

    • язвенноподобный,
    • рефлюксоподобный,
    • диспептический.

    Язвенноподобный вариант в наибольшей степени напоминает язвенную болезнь и характеризуется болями в эпигастрии, связанными с приемом пищи, нередко ночными, плохим ответом на антацидные препараты.

    Рефлюксоподобный вариант протекает с частыми изжогами, болями в эпигастрии и за грудиной, что требует исключения гастроэзофагальной рефлюксной болезни.

    Диспептический вариант проявляется тошнотой, отрыжкой, вздутием живота, плохой переносимостью некоторых видов пищи, функциональными расстройствами со стороны кишечника.

    Диагноз неязвенной диспепсии является диагнозом исключения и базируется не столько на клинической симптоматике, сколько на отсутствии рентгенологических и эндоскопических данных за язвенный и опухолевый процесс в пищеводе и желудке. Особой настороженности и тщательного исследования требуют пациенты с другими клиниколабораторными признаками, не укладывающимися в рамки синдрома неязвенной диспепсии (похудание, лихорадка, анемия и др.).

    Другим гастроэнтерлогическим проявлением СФР с вегетативной дисфункцией является СРК, проявляющийся главным образом в виде запоров, поносов и болевого синдрома. Прежним наиболее распространенным диагнозом был хронический колит (спастический колит), подтверждаемый данными рентгенологического исследования в виде спастического состояния толстого кишечника при рентгеноконтрастном исследовании. СРК характеризуется болями в животе, сочетающимися с расстройствами функции кишечника (понос, запор) без нарушения аппетита и снижения массы тела, продолжительностью расстройств не менее 3 мес. при отсутствии органических изменений ЖКТ, которые могли бы объяснить имеющиеся расстройства. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от диффузных тупых болей до острых, спазматических; от постоянных до пароксизмов болей в животе. Длительность болевых эпизодов от нескольких минут до нескольких часов. Изменение психической сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств встречается более чем у половины больных с СРК. Критериями СРК, принятым в Риме (1999 г.), являются следующие:

    1. Стул реже 3 раз в неделю

    2. Стул чаще 3 раз в сутки

    3. Твердая консистенция кала (ォовечийサ)

    4. Жидкий или кашицеобразный кал

    5. Напряжение при акте дефекации

    6. Императивные позывы на дефекацию

    7. Ощущение неполного опорожнения кишечника

    8. Выделение слизи при дефекации

    9. Ощущение вздутия и переполнения в животе.

    (1,3,5 СРК с преобладанием запоров,

    2,4,6 СРК с преобладанием диареи).

    Необходимо предостеречь врача от широкого и необоснованного использования термина синдром раздраженной кишки в связи с опасностью невыявления различных органических недугов кишечника, в частности, неспецифического язвенного колита, дивертикулеза, опухолей. Особое внимание следует обращать на симптомы, не укладывающиеся в рамки данного синдрома и требующие тщательного исследования пациента. Это относится прежде всего к таким признакам, как появление симптомов в пожилом возрасте, необъяснимая лихорадка, похудание, наличие свежей крови в кале, стеаторрея и полифекалия, изменения лабораторных показателей (анемия, увеличение СОЭ).

    медицинское лечение

    медицинское лечение больных СФР с наличием вегетативных дисфункций должно начинаться срациональной психотерапии, ориентированной на осознание больным связи своих жалоб с психогенными факторами и на возможность их коррекции. Больному необходимо разъяснить в доступной форме сущность возникающих у него симптомов, их благоприятный прогноз, несмотря на тяжесть восприятия и переносимости, важность сотрудничества с врачом и готовность к исполнению всех врачебных назначений. Наиболее доступным и эффективным способом лечения данной категории пациентов является медикаментозная терапия, которая обязательно должна сочетаться с немедикаментозными методами.

    медицинское лечение больных, в том числе и медикаментозное, следует проводить преимущественно амбулаторно с учетом неблагоприятного воздействия госпитализации (госпитальная ятрогения). медицинское лечение должно осуществляться интернистом или врачом общей практики по рекомендациям психиатра. С этой целью необходимо сотрудничество и конструктивное взаимодействие интерниста и психиатра, совместное обсуждение ими каждой конкретной ситуации, принятие решения о выборе лекарственного препарата с учетом преобладающего синдрома (тревожнофобического, депрессивного, вегетативной дисфункции). Лечащий врач обязан не только оценивать эффет назначенного препарата, при необходимости изменять при показаниях дозировку или заменять его, но и тщательно контролировать переносимость, своевременно выявлять побочные эффекты.

    Исторически в лечении невротических расстройств, главным образом легкой степени тяжести, препаратом выбора являлись валериана и пустырник.

    Очевидные преимущества валерианы удалось сохранить и даже усилить в препарате Персен, содержащем в своем составе экстракт валерианы (50 мг), экстракт мяты перечной (25 мг) и экстракт мелиссы (25 мг). Наряду с таблетированной формой имеется препарат в капсулах (Персен Форте), содержащий 125 мг экстракта валерианы. Все содержащиеся в препарате активные вещества усиливают и дополняют друг друга. Персен имеет очевидные преимущества перед таблетированным препаратом валерианы с точки зрения удобства приема для больного. Ведь эквивалентное количество валерианы составляет 24 таблетки, что негативно влияет на комплаентность больных.

    Персен снижает уровень тревоги (личностной и реактивной), уменьшает частоту и выраженность вегетативных проявлений, нормализует сон. В проведенных исследованиях Персен достоверно превосходит эффект плацебо в отношении влияния на тревожные расстройства, вегетативные дисфункции. Существенно, что препарат не влияет на концентрацию внимания, не снижает работоспособности пациентов и не вызывает других побочных эффектов. Клинически значимого взаимодействия Персена с другими медикаментами не отмечено. Персен может сочетаться с любыми психотропными препаратами, в том числе и с антидепрессантами.

    Клинические исследования эффективности Персена позволяют считать целесообразным использование препарата в следующих ситуациях:

    • невротические расстройства, сопровождающихся тревогой, астенией, вегетативными дисфункциями, нарушением сна,
    • наличие противопоказаний для назначения бензодиазепинов (молодой возраст, нарушения функций печени и почек, апноэ и др.),
    • в случаях отмены бензодиазепинов,
    • наличие острых стрессорных расстройств.

    Дальнейшая фармакотерапия СФР требует воздействия на патогенетические звенья, имеющиеся симптомымишени (тревога, депрессия, сенестопатии, вегетативная дисфункция и др.). С учетом этого лекарственная терапия включает назначение препаратов различных классов (противотревожные, седативные, антидепрессанты, сосудистые, метаболические, вегетотропные и др.):

    • вегетотропные препараты (bблокаторы, aблокаторы, беллоид);
    • сосудистые средства (винпроцетин, пенгоксифиллин);
    • метаболические препараты (пирацетам, церебролизин);
    • малые нейролептики (сульпирид, тиоридазин и др.);
    • классические бензодиазепины (диазепам, феназепам, тофизепам);
    • высокопотенциальные бензодиазепины (алпрозалам);
    • трициклические антидепрессанты (амитриптилин);
    • ингибиторы обратного захвата серотонина (тианептин).

    Часто назначаемыми препаратами для купирования тревожных расстройств являютсябензодиазепины. Различают классические бензодиазепины (диазепам, фенозепам, мезапам) и высокопотенциальные бензодиазепины (алпрозалам). Обладая выраженным противотревожным и седативным действием, бензодиазепины применяются с целью профилактики панической атаки, при нарушениях сна. На фоне уменьшения тревожнофобических симптомов отмечается ослабление различных проявлений вегетативной дисфункции (кардиалгии, нарушения ритма, гипервентиляционный синдром и др.). Препараты следует назначать в минимальных дозах с последующим постепенным ее снижением и при необходимости отменой препарата. Бензодиазепины в большинстве случаев не рекомендуется применять свыше 12 месяцев, хотя риск развития зависимости пациентов от данной группы препаратов, повидимому, не очень высок. Бензодиазепиновые препараты могут назначаться в сочетании с антидепрессантами больным с тревожнодепрессивными расстройствами.

    При депрессивных нарушениях показано назначение антидепрессантов, среди которых используют трициклические (амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин). Трициклические антидепрессанты могут вызывать выраженные побочные эффекты (сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания). Эффективным и безопасным антидепресантом, наиболее часто применяемым врачами общей практики, в том числе интернистами, является тианептин. Препарат обладает антидепрессивными, противотревожными и транквилизирующими свойствами. Антидепрессанты оказывают наиболее выраженный эффект в лечении различных соматических проявлений у больных невротическими расстройствами (неязвенная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, фибромиалгии и др.).

    Пациентам с фиксацией на своих ощущениях, ипохондрических расстройствах рекомендуют мягкие нейролептики (сульпирид, тиоридазин). Коррекция вегетативной дисфункции проводится с помощью bблокаторов (атенолол, метопролол), aблокаторов. bблокаторы особенно показаны в комплексном лечении больных с наклонностью к артериальной гипертонии, тахикардии, экстрасистолии, при наличии гипервентиляционного синдрома. В последнем случае эффект от назначения bблокаторов может во многом прояснить нередко возникающие трудности дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой.

    Среди обращающихся к терапевтам и госпитализирующихся в терапевтические отделения больных особую группу составляют пациенты с разнообразными, нередко множественными жалобами, у которых при тщательных повторных обследованиях не удается обнаружить объективные изменения со стороны внутренних органов. В результате возникают диагностические, дифференциально–диагностические и, конечно, терапевтические проблемы. С особенной остротой это ощущают на себе врачи амбулаторно–поликлинической службы и прежде всего интернисты, к которым в первую очередь обращаются подобные «трудные» больные. Особенности клинической симптоматики, состояние психо–эмоциональной сферы больных и их поведенческие реакции наряду с негативными данными объективного обследования позволяют подозревать у данной категории пациентов психогенный характер имеющихся расстройств.

    Наиболее часто поводом для обращения к терапевту являются именно те симптомы, которые имитируют разнообразную патологию внутренних органов и обозначаются в современных классификациях, как соматоформные расстройства (СФР). Под СФР следует понимать состояния, в клинической картине которых на первый план выступают соматические или псевдосоматические жалобы, а собственно психические нарушения скрываются за соматическими проявлениями и не замечаются ни больными, ни врачами. Существенной особенностью этих состояний является именно вытекаемость соматических симптомов из нарушений психики, в то время как сама психическая природа этих расстройств остается нераспознанной.

    Понятие соматоформное расстройство введено в МКБ10, причем СФР объединяются в одну группу с невротическими и стрессовыми расстройствами, исходя из общей психогенной этиологии. Общим признаком СФР, согласно этим классификациям, является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями больных повторных медицинских обследований вопреки отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы.

    С клинических позиций СФР могут быть представлены в виде болевых (алгических) синдромов(кардиалгии, абдоминалгии, миалгии), различных сенестопатий (неприятные, дискомфортные ощущения) и вегетативных дисфункций. Среди последних в практике интерниста наибольшее значение имеют вегетативнодисфункциональные расстройства сердечнососудистой, дыхательной, желудочнокишечной, мочеполовой сфер. Общими признаками невротических соматоформных расстройств являются следующие:

    • повторяющиеся множественные клинически значимые соматические жалобы в драматизированном изложении;
    • появление жалоб в возрасте до 30 лет;
    • поиск помощи у врачей разных специальностей;
    • стремление к обследованиям, в том числе и инвазивным;
    • длительность не менее 2х лет;
    • невозможность объяснить жалобы какимлибо имеющимся заболеванием;
    • неверие в медицину;
    • социальная или семейная дезадаптация.

    Наряду с проявлениями вегетативой дисфункции различной степени выраженности общим признаком всех невротических соматоформных расстройств является наличие у больных симптомов тревоги (тревожнофобические и другие тревожные расстройства). Многие из этих тревожных расстройств (агорофобии, социофобии, специфические фобии) и сопровождающие их вегетативные проявления оказываются ситуационно обусловлены, в связи с чем пациенты стараются избегать соответствующих ситуаций. Нередко симптомы тревоги сочетаются с проявлениями депрессии (смешанные тревожнодепрессивные расстройства).

    Соматическая симптоматика может быть чрезвычайно разнообразной в виде множественных жалоб или моносимптома. Ниже приводятся самые значимые проявления при соматоформных расстройствах со стороны различных органов и систем:

    Терапия свд

    Вне зависимости от причин заболевания цель лечения – снижение уровня тревоги, борьба со стрессом. Поэтому нервное расстройство лечится комплексно: фармакологией и немедикаментозными методами. Это могут быть фитопрепараты, БАДы, витамины, антидепрессанты, сердечные препараты.

    Изменить образ жизни и питание. Одно из важных правил человека, который заинтересован в выздоровлении – не вгонять организм в стрессовое состояние. Поэтому от привычек засиживаться вечерами за компьютером, питаться на ходу, работать по выходным придется отказаться.

    Освоить техники релаксации. Разгрузить психику можно разными методами. Главное, выбрать для себя тот, что приносит больше удовольствия: фитнес (аэробика, зумба), спорт (плавание, велосипед, тренажеры), скандинавская ходьба, танцы. Контролировать себя в стрессовых ситуациях хорошо помогают дыхательные методики. Ароматерапия, горячая ванна с аромамаслами или расслабляющий массаж надолго закрепляют расслабление и позитивный настрой.

    Записаться на психотерапию. Индивидуальные или групповые занятия с психотерапевтом помогают проработать внутренние причины стресса, которые приводят к сбоям ВНС. На сеансах психотерапии клиент учится правильно вести себя во время конфликтов, менять свое отношение к негативным событиям, выражать чувства, эмоции.

    Расстройство вегетативной нервной системы – опасное состояние для больного и его близких. Поэтому врачи не советуют отслеживать непонятные симптомы в самом начале, чтобы не доводить себя до критического состояния. Начать можно с приятных методов: посещения СПА, расслабляющего массажа, отпуска у моря. Если состояние не нормализуется, все же стоит обратиться к врачу.

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    База знаний
    Adblock
    detector