Шунтирование и инфаркт

Экстренное шунтирование при инфаркте

Экстренная операция реваскуляризации сердца у больных с острым И. м.— один из разделов сердечнососудистой хирургии (см.). Основная цель операции — устранение ишемизированной периинфарктной зоны (цветн.

рис.), повышение сократительной функции миокарда, предотвращение увеличения зоны некроза миокарда, а также создание благоприятных условий для быстрого и стойкого рубцевания зоны инфаркта (см.). Принцип операции основан на адекватном восстановлении кровотока в венечной (коронарной) артерии путем создания аортокоронарного шунта в обход места резкого стеноза или окклюзии коронарной артерии (см. Артериализация миокарда).

Идея экстренной хирургической операции при остром тромбозе коронарной артерии принадлежит Марри (G. Murray, 1947). Спустя 14 лет Берк и Харди (I. F. Burke, G. L. H ardi, 1961) впервые произвели тромбэндартериэктомию из коронарной артерии у больного 52 лет с И. м. Однако, несмотря на адекватно выполненную операцию, больной умер вскоре после вмешательства.

Успешную операцию выполнил В. И. Колесов (1968), который с помощью маммарно-коронарного анастомоза восстановил кровоток по передней межжелудочковой артерии. Становлению хирургии И. м. способствовали широкое внедрение в клин, практику селективной коронарографии (см.), а также вполне обнадеживающие результаты операции аортокоронарного шунтирования аутовеной, предложенной в 1968 г. Фавалоро (R. G.

Favaloro) для лечения больных с хрон, ишемической болезнью сердца. Впервые в СССР успешную операцию двойного аортокоронарного шунтирования больному с острым И. м., осложнившимся кардиогенным шоком, выполнил М. Д. Князев во Всесоюзном НИИ клинической и экспериментальной хирургии М3 СССР в 1972 г. По данным сводной статистики, до 1975 г.

всего в мире было произведено ок. 250 операций у больных с острым И. м. Все операции проводились в специализированных центрах, где накоплен опыт коронарной и кардиальной хирургии и имеются возможности произвести экстренную коронарографии) и вентрикулографию сердца, выполнение которых при остром И. м. является, по мнению большинства хирургов, не более опасным, чем у больных с хрон, ишемической болезнью сердца (см.).

Противопоказания

Аортокоронарное шунтирование назначается при инфаркте, вызванном:

  • выраженным сужением левой коронарной артерии, при котором диаметр просвета уменьшается более чем на 50%;
  • сужением нескольких крупных сосудов (общий диаметр коронарных артерий в таком случае не превышает 30% от нормального показателя);
  • выраженной закупоркой переднего межжелудочкового сосуда в начальных его отделах (в сочетании с перекрытием просветов других венечных артерий).

Если после инфаркта возникает стенокардия, операция помогает снизить риск обострений. Хирургическое вмешательство имеет большую эффективность, чем малоинвазивные и медикаментозные методики. При инфаркте шунтирование устраняет ишемию и восстанавливает питание сердечной мышцы, поэтому его можно использовать в профилактике рецидивов. Противопоказаниями к проведению хирургического вмешательства являются:

  • атеросклеротическое поражение большей части венечных сосудов;
  • резкое снижение кровяного выброса левого желудочка до 30% от нормального показателя;
  • выраженные очаговые рубцовые поражения сердечной мышцы;
  • неспособность сердца к перекачиванию достаточного для кровоснабжения тканей объема крови;
  • тяжелые сопутствующие патологии (острая почечная и печеночная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких);
  • поздние стадии онкологических заболеваний;
  • старческий возраст (более 80 лет).

Показания для проведения АКШ выявляются не только по клиническим признакам (частота, продолжительность и интенсивность загрудинных болей, наличие перенесенных инфарктов миокарда или риск развития острого инфаркта, снижение сократительной функции левого желудочка по данным эхокардиоскопии), но и согласно результатам, полученным при проведении коронароангиографии (КАГ) – инвазивного метода диагностики с введением рентгеноконтрастного вещества в просвет коронарных артерий, наиболее точно показывающего место окклюзии артерии.

Основными показаниями, выявленными при коронарографии, являются следующие:

  • Левая венечная артерия непроходима более, чем на 50% от ее просвета,
  • Все коронарные артерии непроходимы более, чем на 70%,
  • Стеноз (сужение) трех коронарных артерий, клинически проявляющиеся приступами стенокардии.

Клинические показания для проведения АКШ:

  1. Стабильная стенокардия 3-4 функциональных классов, плохо поддающаяся медикаментозной терапии (многократные в течение суток приступы загрудинных болей, не купирующиеся приемом нитратов короткого и/или продолжительного действия),
  2. Острый коронарный синдром, который может остановиться на этапе нестабильной стенокардии или развиться в острый инфаркт миокарда с подъемом или без подъема сегмента ST по ЭКГ (крупноочаговый или мелкоочаговый соответственно),
  3. Острый инфаркт миокарда не позднее 4-6-ти часов от начала некупирующегося болевого приступа,
  4. Сниженная переносимость физических нагрузок, выявленная при проведении проб с нагрузкой – тредмил-тест, велоэргометрия,
  5. Выраженная безболевая ишемия, выявленная при проведении суточного мониторирования АД и ЭКГ по Холтеру,
  6. Необходимость оперативного вмешательства у пациентов с пороками сердца и сопутствующей ишемией миокарда.

К противопоказаниям для операции шунтирования относятся:

  • 74657834657836767Снижение сократительной функции левого желудочка, которая определяется по данным эхокардиоскопии как снижение фракции выброса (ФВ) менее 30-40%,
  • Общее тяжелое состояние пациента, обусловленное терминальной почечной или печеночной недостаточностью, острым инсультом, заболеваниями легких, онкозаболеваниями,
  • Диффузное поражение всех коронарных артерий (когда бляшки откладываются на протяжении всего сосуда, и подвести шунт становится невозможным, так как в артерии нет не пораженного участка),
  • Тяжелая сердечная недостаточность.

При определении показаний к экстренной операции важное значение придается неэффективности или бесперспективности консервативной терапии. Решающими факторами являются также клин, картина заболевания, данные ЭКГ и ферментодиагностики, результаты селективной коронарографии и вентрикулографии сердца, особенно левого желудочка.

При решении вопроса об экстренной операции необходимо оцепить три основных момента, обусловливающих необходимость и перспективность вмешательства. Во-первых, степень и обратимость некробиотических изменений в миокарде, что оценивается сроком клин, проявления И. м., по данным ЭКГ и результатам биохим, исследования ферментов сыворотки крови, особенно трансаминаз — аспарагиновой (ACT), аланиновой (АЛТ), а также креатининфосфокиназы (КФК) и др.

Во-вторых, дать оценку коронарного русла с точки зрения осуществления адекватного аортокоронарного шунтирования, т. е. включения в кровоток максимального количества пораженных коронарных ветвей. Эти данные до операции возможно получить по результатам четко выполненной многоплановой селективной коронарографии.

В-третьих, установить состояние миокарда по сократительной функции левого желудочка, к-рая определяется измерением конечного диастолического давления (КДД), фракцией систолического изгнания, наличием рубцовых изменений, акинетических зон и аневризмы сердца. Используются и другие методы оценки состояния миокарда — по данным левой вентрикулографии сердца (см.

Оперативное вмешательство показано при мелкоочаговых и крупно-очаговых формах И. м.

Оптимальный срок выполнения аортокоронарного шунтирования по поводу острого И. м.— первые 6 час. с момента появления клин, проявлений заболевания. Однако в силу ряда причин не всегда удается произвести операцию в первые 6 час., но ее можно выполнить и в пределах 15 час., т. к. необратимый некроз миокарда нередко наступает в более поздние сроки, что зависит от степени коллатерального кровообращения в зоне ишемии миокарда.

Наиболее оптимальным анатомическим условием, допускающим возможность осуществления реконструктивной операции на коронарных артериях, является сужение просвета артерий в проксимальном отделе до 70 — 75% и более с сохраненным дистальным руслом.

Одним из общих факторов, определяющих показания к операции, является оценка риска операции с возможной ранней послеоперационной летальностью. Существует .мнение, что риск операции обычно не превышает опасности самой болезни, если операция выполняется в специализированных центрах и квалифицированными хирургами. Это мнение разделяется не всеми кардиологами.

Возраст больного рассматривают индивидуально, учитывая не столько паспортные данные, сколько функциональное состояние организма. Однако возраст старше 60 лет нужно расценивать как возраст высокого риска, и потому к решению вопроса об операции в этом случае подходят индивидуально.

Противопоказания к аортокоронарному шунтированию у больных с острым И. м. можно подразделить на три группы. Первая — противопоказания из-за сопутствующих заболеваний: декомпенсированный сахарный диабет, острые воспалительные заболевания, хрон, заболевания легких, злокачественные опухоли, почечная и печеночная недостаточность, вирусный гепатит, психические заболевания и др.

Вторая — противопоказания по степени поражения коронарных артерий: в случае поражения атеросклерозом тотально нескольких артерий или при наличии признаков, указывающих на дистальную форму их поражения по типу облитерирующего коронароэндартериита, когда не представляется возможным произвести аортокоронарное шунтирование вместе с эндартериэктомией.

Третья — противопоказания определяются глубиной и распространенностью органических изменений сердечной мышцы и резко сниженной сократительной способностью, выражающимися наличием нескольких акинетических зон с множественными рубцами, диффузной аневризмой сердца, выраженной кардиомегалией, повышением КДД в левом желудочке выше 30 мм рт. ст. и сердечной недостаточностью III — IV степени.

Предоперационная подготовка заключается в проведении с момента развития И. м. леч. мероприятий, направленных на устранение болевого синдрома, нормализацию деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При наличии у больного И. м., осложненного кардиогенным шоком (см.) или отеком легкого (см.

), показано проведение контрпульсации с помощью внутриаортального баллона-катетера (см. В спомогательное кровообращение), что позволяет улучшить коллатеральное коронарное кровообращение и снизить нагрузку на левый желудочек, улучшив тем самым сократительную функцию миокарда. Проведение контрпульсации позволяет снизить риск коронарографии.

Предоперационная подготовка включает также премедикацию (см. Наркоз) и тщательную обработку кожи в области предполагаемого разреза антисептиками. Во время наркоза в качестве основного анестезирующего вещества используется метоксифлурон, который способствует поддержанию сердечного ритма и обладает свойством сохранять длительную аналгезию в послеоперационном периоде.

Организационные вопросы

Хирургическое лечение И. м. требует прежде всего выработки четких организационных принципов, которые являются не менее важными, чем выполнение самой операции. Создание в СССР коронарных хирургических центров было главным организационным мероприятием в деле оказания хирургической помощи больным с ишемической болезнью сердца, и в частности с острым И. м.

Шунтирование и инфаркт

Первый такой центр был организован на базе Всесоюзного НИИ клинической и экспериментальной хирургии М3 СССР. При этом центре созданы специализированные бригады врачей-кардиологов, работающих на специальной машине скорой помощи, которые доставляют больных для экстренной коронарографии или операции с улицы, из дома, из других леч. учреждений.

Бригада врачей-кардиологов на основании клин, картины И. м., данных ЭКГ, ряда лабораторных экспресс-методов уже на догоспитальном этапе решает вопрос о необходимости экстренного коронарографического исследования, и, если имеются показания, транспортирует больных в клинику. Приобретенный опыт специального отделения позволяет врачам специализированной бригады всесторонне оценить состояние больного в плане возможного хирургического лечения и принять решение о госпитализации его в терапевтический или хирургический стационар.

При поступлении больного с острым И. м, в приемное отделение центра хирург совместно с врачом-кардиологом принимает окончательное решение о дальнейшей леч. тактике. При отсутствии показаний к реанимационным мероприятиям (см. Интенсивная терапия, Реанимация) больного направляют в коронарографический кабинет.

Подготовка

Подготовка к АКШ при инфаркте включает:

  1. Соблюдение специальной диеты. Последний прием пищи осуществляется за 24 часа до проведения вмешательства. В день операции отказываются от употребления жидкости.
  2. Подготовку операционного поля. Кожа груди и области забора трансплантата должна быть лишена волос. Бритье выполняется в день операции.
  3. Очищение кишечника. Вечером накануне принимают слабительное средство, перед вмешательством ставят очистительную клизму. После процедуры принимают душ.
  4. Отмена лекарственных средств. Таблетки принимают во время последнего употребления пищи. Введение антикоагулянтов прекращают за 2 недели до проведения коронарного шунтирования.
  5. Консультацию хирурга и анестезиолога. Врач выполняет осмотр и составляет план операции. На этом же этапе выявляются имеющиеся у пациента аллергические заболевания.

Операция шунтирования может быть выполнена в плановом или в экстренном порядке. Если пациент поступает в сосудистое или кардиохирургическое отделение с острым инфарктом миокарда, ему сразу же после короткой предоперационной подготовки выполняется коронарография, которая может быть расширена до операции стентирования или шунтирования. В этом случае выполняются только самые необходимые анализы – определение группы крови и свертывающей системы крови, а также ЭКГ в динамике.

В случае планового поступления пациента с ишемией миокарда в стационар проводится полноценное обследование:

  1. ЭКГ,
  2. Эхокардиоскопия (УЗИ сердца),
  3. Рентгенография органов грудной клетки,
  4. Общеклинические анализы крови и мочи,
  5. Биохимическое исследование крови с определением свертывающей способности крови,
  6. Анализы на сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию,
  7. Коронароангиография.

Как проводится операция?

Шунтирование и инфаркт

После проведения предоперационной подготовки, включающей в себя внутривенное введение седативных препаратов и транквилизаторов (фенобарбитал, феназепам и др) для достижения лучшего эффекта от наркоза, пациента доставляют в операционную, где и будет проводиться операция в течение ближайших 4-6-ти часов.

Шунтирование всегда проводится под общим наркозом. Ранее оперативный доступ проводился с помощью стернотомии – рассечения грудины, в последнее время все чаще проводятся операции из мини-доступа в межреберном промежутке слева в проекции сердца.

3742873472999

результат шунтирования

В большинстве случаев во время операции сердце подключают к аппарату искусственного кровообращения (АИК), который в этот период времени осуществляет кровоток по организму вместо сердца. Также возможно проведение шунтирования на работающем сердце, без подключения АИК.

После пережатия аорты (как правило, на 60 минут) и подключения сердца к аппарату (в большинстве случаев на полтора часа) хирург выделяет сосуд, который будет являться шунтом и подводит его к пораженной коронарной артерии, подшивая другой конец к аорте. Таким образом, ток крови к коронарным артериям будет осуществляться из аорты, минуя участок, в котором располагается бляшка. Шунтов может быть несколько – от двух до пяти, в зависимости от количества пораженных артерий.

После того, как все шунты были подшиты в нужные места, на края грудинной кости накладываются скобы из металлической проволоки, ушиваются мягкие ткани и накладывается асептическая повязка. Также выводятся дренажи, по которым вытекает геморрагическая (кровянистая) жидкость из полости перикарда.  Через 7-10 дней, в зависимости от темпов заживания постоперационной раны, швы и  повязка могут быть сняты. В этот период выполняются ежедневные перевязки.

Техника операции

1) немедленное выполнение после установления диагноза; 2) желательно проводить операцию в условиях искусственного кровообращения (см.) с декомпрессией левого желудочка, особенно при реконструкции передней межжелудочковой артерии; 3) в случае необходимости шунтировать несколько артерий в первую очередь нужно восстановить кровоток в артерии, кровоснабжающей зону инфаркта; 4) операцию нужно проводить во избежание дальнейшей аноксии миокарда без пережатия аорты, с холодовой кардиоплегией (см.).

Доступ — обычно продольная срединная стернотомия (см. Медиастинотомия), к-рая позволяет выполнить любой объем оперативного вмешательства и обеспечивает при необходимости проведение реанимационных мероприятий. Стернотомия производится пилой Джильи или ультразвуковым ножом. Для предотвращения повреждения плевральных листков от внутренней поверхности грудины строго по средней линии следует отслаивать плотным тупфером внутреннюю грудную фасцию, после чего грудину рассекают строго по средней линии.

К подготовке аутовенозного трансплантата приступают перед стернотомией или одновременно с ней. Из продольных разрезов на бедре выделяют большую подкожную вену. После перевязки и пересечения впадающих в нее мелких ветвей вену резецируют так, чтобы длина трансплантата достигала 20—25 см, маркируя проксимальный или дистальный ее конец.

После иссечения вены проверяют полную герметичность ее путем введения в просвет под давлением физиол, р-ра. После стернотомии широко рассекают в продольном направлении перикард, производят ревизию сердца, аорты и коронарных артерий. Пальпаторная ревизия коронарных артерий позволяет наметить наиболее подходящий участок артерии для анастомоза.

Подключение аппарата искусственного кровообращения производят путем канюлирования полых вен через правое ушко и правое предсердие, а артериальную канюлю вводят в восходящий отдел аорты с таким расчетом, чтобы осталось достаточно места для наложения одного или нескольких анастомозов между аортой и аутотрансплантатом-шунтом.

Искусственное кровообращение подключают сразу после холодовой кардиоплегии. Правую коронарную артерию шунтируют после освобождения ее передней полуокружности от эпикардиальной клетчатки. Под артерию проводят две лигатуры с помощью атравматической иглы, берут ее в турникеты и производят продольную артериотомию.

Анастомоз с трансплантатом накладывают по типу конец в бок, пользуясь непрерывным сосудистым швом (см.). Особенности шунтирования передней межжелудочковой артерии заключаются в том, что артерию не следует выделять из эпикардиального ложа. Иногда операцию шунтирования приходится дополнять эндартериэктомией из коронарной артерии (в случаях распространения атероматозной бляшки в дистальные отделы артерии).

Для этого специальной ложечкой-шпателем отслаивают атероматозную бляшку вместе с внутренней оболочкой. Наружную и среднюю оболочку артерии выворачивают наизнанку до дистального конца бляшки. Атероматозно измененную внутреннюю оболочку удаляют единым слепком, а наружную и среднюю оболочку выворачивают обратно.

Затем накладывают анастомоз трансплантата с артерией конец в бок или конец в конец. После осуществления анастомоза шунта с артерией производят пристеночное отжатие специальным зажимом восходящего отдела аорты, вырезают в ней овальное отверстие размером, соответствующим диаметру трансплантата, и накладывают анастомоз между трансплантатом и аортой по типу конец в бок (рис.).

Техника двойного аортокоронарного шунтирования включает элементы шунтирования правой и передней межжелудочковой артерий; необходимо подчеркнуть, что при наложении нескольких шунтов всегда начинают шунтирование той артерии, в зоне разветвления к-рой развился И. м.

После завершения реконструктивного этапа операции проверяют функцию шунта при помощи электромагнитной флоуметрии (см. Кровообращение). Наиболее оптимальным кровотоком следует считать объем крови в 70—80 мл, проходящий по шунту в течение 1 мин.

Операцию заканчивают удалением канюль аппарата искусственного кровообращения из полых вен и из аорты. Тщательно проверяют гемостаз. В переднем средостении оставляют дренаж. На перикард накладывают 2—3 шва в верхнем углу раны, чтобы прикрыть шунт. Грудину сшивают отдельными проволочными швами, проводимыми через всю толщу кости. Затем послойно сшивают надкостницу, мягкие ткани и кожу. После окончания операции больного переводят в отделение реанимации.

Во время операции возможны некоторые осложнения. Своевременная диагностика их позволяет в большинстве случаев избежать опасных последствий в послеоперационном периоде. Наиболее частым осложнением, особенно при стернотомии, является повреждение медиастинальной плевры справа или слева, реже с двух сторон.

Поэтому перед ушиванием операционной раны проводят тщательную ревизию плевры и при обнаружении повреждения ее обязательно дренируют соответствующую плевральную полость (см. Дренирование). При перикардиотомии, особенно в верхнем углу раны в месте перехода перикарда на аорту, при наличии выраженной жировой клетчатки возможно повреждение левой плечеголовной (безымянной) вены.

Во избежание этого тщательно тупым путем жировую клетчатку вместе с левой безымянной веной сдвигают кверху, что позволяет под контролем зрения рассечь перикард над аортой. Если объемный кровоток в шунте при флоуметрии бывает меньше чем 25—30 мл/мин, должна быть проведена ревизия анастомоза. Иногда наблюдаются кровотечения, вызванные прорезыванием швов правого ушка, фиксирующих канюлю в полой вене, а также в результате недостаточной герметичности артериального или коронарного анастомозов;

фибрилляция желудочков, возникающая до подключения искусственного кровообращения или после включения кровотока по шунту. У больных с острым PI. м. фибрилляция желудочков обычно обусловлена нарушением атриовентрикулярной проводимости и блокадой левой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), недостаточно адекватным наркозом и другими причинами.

Сколько стоит операция шунтирования?

Операция АКШ относится к высокотехнологичным видам медицинской помощи, поэтому стоимость ее довольно высока.

Для получения квоты пациенту должны быть выполнены методы обследования, подтверждающие необходимость оперативного вмешательства (ЭКГ, коронарография, УЗИ сердца и др), подкрепленные направлением лечащего врача кардиолога и кардиохирурга. Ожидание квоты может занять от нескольких недель до пары месяцев.

Если же пациент не намерен ожидать квоты и может себе позволить проведение операции по платным услугам, то он может обратиться в любую государственную (в России) или в частную (за границей) клинику, практикующие проведение таких операций. Примерная стоимость шунтирования составляет от 45 тыс. руб. за само оперативное вмешательство без стоимости расходных материалов до 200 тыс. руб.

Показания и противопоказания к проведению

После операции больных обычно переводят в отделение реанимации, где они в течение 6—16 час. находятся на искусственной вентиляции легких (см. Искусственное дыхание, искусственная вентиляция легких), длительность к-рой определяется показателями газообмена (см.), кислотно-щелочного равновесия (см.), общим состоянием больного и его активностью.

Пребывание больных в отделении реанимации в течение первых 4—5 дней обеспечивает проведение интенсивной медикаментозной терапии под постоянным контролем ЭКГ с помощью мониторов (см. Мониторное наблюдение), контролем за показателями центральной гемодинамики, свертывающей системы крови, кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса.

Антибиотики вводят под контролем чувствительности микрофлоры больного.

В раннем послеоперационном периоде следует предупреждать развитие острой сердечной недостаточности, повторный И. м. и гнойные осложнения послеоперационной раны.

Из отделения реанимации больных переводят в палату интенсивной терапии, где под контролем терапевта и хирурга проводится дальнейшее лечение. Активизация больных зависит от тяжести и обширности поражения миокарда, динамики ЭКГ и других исследований. При неосложненном послеоперационном периоде больным, оперированным по поводу мелкоочагового И. м.

, разрешают вставать с постели и ходить на 3—5-е сутки после операции, а оперированным при трансмуральном И. м.— в конце 3-й или начале 4-й нед. После выписки из хирургической клиники больных следует направлять в специализированный кардиол. санаторий, где они должны находиться на лечебно-тренировочном режиме в течение 1-го мес., что значительно ускоряет их реабилитацию (см.).

Осложнения

Послеоперационные осложнения могут развиться как со стороны сердца, так и других органов. В раннем послеоперационном периоде сердечные осложнения представлены острым периоперационным некрозом миокарда, который может развиться в острый инфаркт миокарда. Факторы риска развития инфаркта заключаются в основном во времени функционирования аппарата искусственного кровообращения – чем дольше сердце не выполняет свою сократительную функцию во время операции, тем больше риск повреждения миокарда. Постоперационный инфаркт развивается в 2-5% случаев.

3758375948739493999

Осложнения со стороны других органов и систем развиваются редко и определяются возрастом пациента, а также наличием хронических заболеваний. К осложнениям относятся острая сердечная недостаточность, инсульт, обострение бронхиальной астмы, декомпенсация сахарного диабета и др. Профилактикой возникновения таких состояний является полноценное обследование перед шунтированием и комплексная подготовка пациента к операции с коррекцией функции внутренних органов.

Существует множество факторов, влияющих на частоту осложнений и смертность после коронарного шунтирования. Недавний инфаркт миокарда, нестабильная гемодинамика, дисфункция левого желудочка, поражение ствола левой коронарной артерии, тяжелая и нестабильная стенокардия, а также атеросклероз периферических и особенно сонных артерий ухудшают прогноз.

Серьезное осложнение коронарного шунтирования — периоперационный инфаркт миокарда. Он чаще развивается у женщин, у больных с тяжелой стенокардией, тяжелым стенозом ствола левой коронарной артерии и трехсосудистым поражением, а также у больных с нестабильной стенокардией и на фоне длительного искусственного кровообращения.

Диагностику инфаркта миокарда затрудняют присущие коронарному шунтированию неспецифические изменения ЭКГ и послеоперационное повышение активности сердечных изоферментов.

Послеоперационный период нередко осложняется дыхательными нарушениями, но серьезные поражения возникают редко, в основном при ХОЗЛ и у пожилых.

Характерные осложнения коронарного шунтирования — нарушения свертывания крови и кровотечения. Повторные операции по поводу кровотечений требуются 2-5% больных. Помимо разрушения тромбоцитов искусственное кровообращение приводит к нарушению фибринолиза и внутреннего механизма свертывания. К факторам риска кровотечения относят пожилой возраст, малую площадь поверхности тела, повторные операции, использование обеих внутренних грудных артерий, применение гепарина, аспирина и тромболитиков в предоперационный период.

Медиастинит и несостоятельность швов возникают примерно у 1 % больных: эти осложнения существенно увеличивают больничную летальность, риск других осложнений и длительность госпитализации. Вероятность медиастинита и несостоятельности швов резко возрастает при использовании обеих внутренних грудных артерий, особенно у больных сахарным диабетом.

Инсульт возникает у 1-5% больных, риск растет с возрастом. Замедленное восстановление сознания наблюдается у 3% больных, когнитивные нарушения (по результатам психологических тестов) в раннем послеоперационном периоде — у 75%.

Нередки легкие преходящие нарушения зрения. Оглушенность, возбуждение и бред наблюдаются часто, но обычно быстро проходят. К счастью, длительные серьезные неврологические и психические расстройства редки.

Одно из самых частых осложнений коронарного шунтирования — мерцательная аритмия (у 40% больных). Назначение b-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде снижает ее вероятность. Высокая частота сокращений желудочков и исчезновение предсердной подкачки ухудшают гемодинамику и повышают риск тромбоэмболии.

Для снижения частоты сокращений желудочков назначают b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, дигоксин или их сочетание, иногда этого бывает достаточно для восстановления синусового ритма. Если он не восстанавливается в течение 24 ч, показана медикаментозная кардиоверсия (прокаинамид, ибутилид, соталол), а в случае ее неэффективности — электрическая кардиоверсия. Если мерцательная аритмия длится дольшеч, для профилактики тромбоэмболии назначают антикоагулянты.

Постоянная антиаритмическая терапия при послеоперационной мерцательной аритмии нужна очень редко, в основном в тех случаях, когда больной принимал антиаритмические препараты до операции. До сих пор нет единого мнения о том, следует ли в раннем послеоперационном периоде активно восстанавливать синусовый ритм, или же нужно назначать антикоагулянты и проводить кардиоверсию позже, если синусовый ритм не восстановится самостоятельно.

Постоянная ЭКС по поводу послеоперационных брадиаритмий потребовалась 0,8% из 1614 больных, выписанных из стационара после коронарного шунтирования. Риск брадиаритмий повышается при блокаде левой ножки пучка Гиса до операции, у пожилых и при одновременной с коронарным шунтированием аневризмэктомии. Блокады ножек пучка Гиса обычно возникают у больных ИБС с обширным поражением миокарда. Прогноз неблагоприятный, больные умирают от желудочковых аритмий или сердечной недостаточности.

Прогноз

Послеоперационная летальность, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах (от 0 до 60,7%), средняя летальность после операций у больных с И. м., осложненным кардиогенным шоком, составляет 62%. Отдаленные результаты, прослеженные до четырех лет,— у 75—93% больных хорошие и удовлетворительные. У подавляющего большинства оперированных больных отмечено улучшение сократительной функции левого желудочка.

Библиография: Петровский Б. В., Князев М. Д. и Стегай лов Р. А. Хирургическое лечение прединфаркта и острого инфаркта миокарда, Хирургия, JSfo 8, с. 3, 1974, библиогр.; Петровский Б. В., Князев М. Д. и Ш а б а л к и н Б. В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца, М., 1978; Колесов Е. В. и др.

Хирургическое лечение и предотвращение инфаркта миокарда, Вестн, хир., т. 114, № 1, с. 5, 1975, библиогр.; F a v а 1 о г о R. G. а. о. Acute coronary insufficiency (impending myocardial infarction and myocardial infarction), surgical treatment by the saphenous vein graft technique, Amer. J. Cardiol., v. 28, p. 598, 1971; K e o n W. J. a. o. Experience with emergency aortocoronary bypass grafts in the presence of acute myocardial infarction, Circulation, v. 48, Suppl. 3, p. 151, 1973.

Старческий возраст

Прогноз жизни после инфаркта в связи с оперативным вмешательством зависит от возраста больного, сопутствующей патологии. Согласно статистическим данным, шансы выжить в отдалённом периоде выше после шунтирования, чем после установки стента. Время службы анастомоза 10–15 лет.

Но для операции на сердце при инфаркте более безопасный метод баллонной ангиопластики и стентирования.

Шунтирование и стентирование – это доказательства выраженного атеросклероза, а не способ его лечения. После хирургического вмешательства процесс образования бляшек продолжается.

Чтобы остановить прогрессирование, нужно обязательно следить за правильным питанием, параметрами артериального давления, уровнем липидов крови. Кроме этого необходимо периодически посещать кардиолога.

Прогноз после операции шунтирования определяется рядом таких показателей, как:

  • 3458374593999Длительность функционирования шунта. Самым долгосрочным считается использование внутренней грудной артерии, так как ее состоятельность определяется через пять лет после операции более чем у 90% пациентов. Такие же хорошие результаты отмечаются при использовании лучевой артерии. Большая подкожная вена обладает меньшей износоустойчивостью, и состоятельность анастомоза спустя 5 лет наблюдается менее чем у 60% пациентов.
  • Риск развития инфаркта миокарда составляет всего 5% в первые пять лет после операции.
  • Риск внезапной сердечной смерти снижается до 3% в первые 10 лет после операции.
  • Улучшается переносимость физических нагрузок, снижается частота приступов стенокардии, а у большей части больных  (около 60%) стенокардия не возвращается совсем.
  • Статистика смертности – постоперационная летальность составляет 1-5%. К факторам риска относятся дооперационные (возраст, количество перенесенных инфарктов, зона ишемии миокарда, количество пораженных артерий, анатомические особенности коронарных артерий до вмешательства) и постоперационные (характер используемого шунта и время искусственного кровообращения).

Исходя из вышеизложенного, следует отметить, что операция АКШ – отличная альтернатива длительному медикаментозному лечению ИБС и стенокардии, так как достоверно позволяет снизить риск развития инфаркта миокарда и риск возникновения внезапной сердечной смерти, а также значительно улучшить качество жизни пациента.

Реабилитация после операции

Чтобы минимизировать риск осложнений нужно пройти правильную реабилитацию после серьезного вмешательства. Первые дни после операции пациент проводит в условиях реанимационного отделения, где сердце адаптироваться к условиям работы. На это уходит около 10 дней. Все это время швы обрабатывают антисептиками и делают перевязки. Через 14 дней швы можно снять.

После снятия швов наращивают физические нагрузки. Сначала допускается спокойная пешая прогулка на расстояние до 1 км, дистанцию увеличивают. Всем пациентам после операции рекомендовано восстановить силы в санаторно-курортных условиях, где предусмотрена программа реабилитации после инфаркта.

Спустя три месяца от операции проводят тест под нагрузкой – пациенту предлагается выполнить ряд упражнений, а в это время врач оценивает благодаря приборам насыщения миокарда кислородом, работу шунтов. Если все в порядке, можно возвращаться к трудовой деятельности – все зависит от возраста пациента, общего состояния здоровья и характера трудовой деятельности.

Прогноз по большей части благоприятный – десятилетия активной жизни. Главное – следовать рекомендациям врачей и контролировать состояние здоровья.

Сегодня медицина шагнула далеко вперед, теперь хирурги проводят сложнейшие операции, которые позволяют сохранить жизнь тем пациентов, которые потеряли всякую надежду на выздоровление. Одна из таких операций — шунтирование сосудов сердца.

  • В чем суть хирургического вмешательства
  • В каких случаях следует проводить шунтирование сердца
  • Что происходит с пациентом после операции
  • Сколько живут после операции (отзывы)
  • Образ жизни после АКШ
  • АКШ — секс
  • Курение после АКШ
  • Прием препаратов
  • Питание после АКШ
  • Упражнения после АКШ
  • Внимание диабету и режиму дня
  • Статистические данные по шунтированию

Операция, которая проводится на сосудах, называется шунтированием. Такое вмешательство позволяет восстановить функцию кровообращения, нормализовать работу сосудов, обеспечить поступление крови в главный жизненный орган. Первая операция на сосудах была проведена в 1960 году американским специалистом Робертом Хансом Гецем.

Операция позволяет проложить новый путь для кровотока. Когда речь идет об операции на сердце, для этого используются сосудистые шунты.

Оперативное вмешательство в работу сердца — крайняя мера, без которой не обойтись. Применяется операция в тяжелых случаях, при коронарной или ишемической болезни, возможна при атеросклерозе, который характеризуется подобными симптомами.

Атеросклероз — хроническое заболевание, которое характеризуется повышенным уровнем холестерина. Вещество откладывается на стенках сосудов, при этом сужается просвет, затрудняется кровоток.

Такой же эффект характерен для коронарной болезни — снижается обеспечение организма кислородом. Для обеспечения нормальной жизнедеятельности проводят шунтирование сердца.

Шунтирование сердца (АКШ) бывает трех типов (одиночное, двойное и тройное). Вид операции зависит от того, насколько сложное заболевание и от количества закупоренных сосудов. Если у больного нарушена одна артерия, то требуется введение одного шунта (одиночное АКШ). Соответственно, при больших нарушениях — двойное или тройное. Возможно проведение дополнительной операции по замене клапана.

Перед началом операции больной проходит обязательное обследование. Необходимо сдать множество анализов, провести коронографию, сделать УЗИ и кардиограмму. Обследование нужно проходить заблаговременно, как правило, за 10 дней до начала операции.

Пациенту следует пройти определенный курс по обучению новой дыхательной технике, которая понадобится после хирургического вмешательства для быстрого восстановления. Операция проходит под общим наркозом, длится до шести часов.

После проведения операции пациента переводят в реанимацию. Там происходит восстановление дыхания при помощи специальных процедур.

Послеоперационная рана начинает заживать уже через 7-10 дней суток после шунтирования. Грудина же, являясь костью, заживает гораздо позднее – через 5-6 месяцев после операции.

В раннем послеоперационном периоде с пациентом проводятся реабилитационные мероприятия. К ним относятся:

  • Диетическое питание,
  • Дыхательная гимнастика – пациенту предлагается подобие воздушного шарика, надувая который, пациент расправляет легкие, что препятствует развитию венозного застоя в них,
  • Физическая гимнастика, сначала лежа в постели, затем ходьба по коридору – в настоящее время пациентов стремятся как можно раньше активизировать, если это не противопоказано в силу общей тяжести состояния, для профилактики застоя крови в венах и тромбоэмболических осложнений.

В позднем постоперационном периоде (после выписки и в последующем) продолжается выполнение упражнений, рекомендованных врачом лечебной физкультуры (врач ЛФК), которые укрепляют и тренируют сердечную мышцу и сосуды. Также пациенту для реабилитации необходимо следовать принципам здорового образа жизни, к которым относятся:

  1. Полный отказ от курения и употребления алкоголя,
  2. Соблюдение основ здорового питания – исключение жирной, жареной, острой, соленой пищи, большее употребление в пищу свежих овощей и фруктов, кисломолочных продуктов, нежирных сортов мяса и рыбы,
  3. Адекватная физическая нагрузка – ходьба, легкая утренняя гимнастика,
  4. Достижение целевого уровня артериального давления, осуществляемое с помощью гипотензивных препаратов.

Аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование (АКШ и МКШ)

Врачам известно 3 вида коронарного вмешательства – стентирование, баллонная транслюминальная дилатация и эксимерная ангиопластика с помощью лазера.

Перечисленные виды операций нацелены на профилактику инфаркта, улучшение перспективы, снижение частоты приступов стенокардии по причине ИБС. Несмотря на эффективность результатов, причину нарушений (атеросклероз) такие операции не устраняют. Они нивелируют значимость поражений, но не предотвращают развитие патологии на других участках сосудов, а также на участках, которые были прооперированы.

Среди осложнений имплантации стента опасным становится тромбоз импланта в отдаленном периоде. Чтобы предотвратить осложнения, обязательной для пациентов становится вторичная профилактика ишемических патологий. Врач при выписке пациента даст рекомендации о желательных физических нагрузках с учетом состояния здоровья.

В целом, сразу после заживления послеоперационных ран пациенты могут заниматься зарядкой. Исключение относится к больным, имеющим сердечную недостаточность и другие отягощающие факторы, для них подбирается программа реабилитации, которая подразумевает постепенное наращивание нагрузок. После коронарного вмешательства рекомендуется не менее 30 минут в день выделить на аэробные нагрузки – ходьбу, бытовые дела.

Наименьший процент осложнений по статистике дает стентирование. Поэтому по сравнению с другими вмешательствами именно стентирование выбирают чаще всего. Однако, есть случаи, когда показан другой вид операции, поскольку организм каждого больного индивидуален.

При обширном поражении сердечной мышцы показано шунтирование – стандартная операция при инфаркте миокарда, которая назначается при единичных и множественных поражениях кровеносных сосудов.

Суть операции сводится к установке шунтов, при помощи которых создаются новые проводящие пути. Здоровые артерии в ходе операции соединяют с коронарными, чтобы наладить циркуляцию крови, минуя пораженные области.

Несмотря на то, что операция относится к стандартным вмешательствам, пациента нужно подготовить. Назначается аппаратная диагностика и сдача анализов, обязательна коронарография. Последнее исследование позволяет оценить состояние сосудов, подающих питание к сердечной мышце, найти атеросклеротическую бляшку, выявить степень повреждения сосудов.

Шунтом выступает грудная артерия, поскольку она длительно может выполнять возложенные функции и характеризуется сопротивляемостью в отношении атеросклероза.

Помимо грудной артерии хирург задействует лучевые артерии или большую вену на бедре. Аортокоронарное шунтирование проводят в одиночном виде, в двойном, и больше – всё зависит от числа пораженных артерий, циркуляцию крови в которых нужно восстановить. Операция длится 3-6 часов, проводится на открытом сердце под общей анестезией.

Выделяют 3 вида операций:

  • с подключением аппарата, обеспечивающего искусственный кровоток. Сердце пациента на время останавливают;
  • без аппарата искусственного кровообращения. Операция длится меньше, риск осложнений снижается, восстановление ускоряется;
  • малоинвазивная операция, могут задействовать аппарат искусственного кровообращения или оперировать без него. Эта методика характеризуется малой кровопотерей, снижением риска инфекционных осложнений, быстрым восстановлением и выпиской – в стационаре пациент проводит 10 дней.

Послеоперационный период начинается с реанимации, где врачи восстанавливают пациенту функциональность легких и миокарда. Швы удаляют примерно через неделю, а после их заживления разрешают принимать душ.

Консультацию хирурга

Чтобы зажили ребра, понадобится 4-6 месяцев, срок можно ускорить ношение бандажа. После операции нужно носить компрессионные чулки до 2 месяцев, чтобы избежать тромбоза. Тяжелых физических нагрузок избегать, а в рацион добавить железосодержащие продукты.

После коронарного шунтирования возможны проблемы с дыханием. Чтобы наладить эту функцию врач порекомендует комплекс дыхательных упражнений.

Нужно будет совмещать правильное дыхание с физическими нагрузками, понемногу наращивая их.

После выписки из больницы рекомендуется продолжить реабилитацию в санатории. Спустя 2 месяца пациент проходит тест, оценивающий работу сердца и сосудов, далее может вернуться к трудовой деятельности, если она не связана с тяжелой физической работой.

Осложнений при аортокоронарном шунтировании обычно не бывает. Те редкие исключения, которые случаются, связаны по большей части с отеками или воспалительным процессом. Воспаление может быть вызвано аутоиммунной реакцией организма.

Возможно кровотечение из раны, инсульт, инфаркт, потеря памяти, образование тромба. В большей степени риск осложнений зависит от того, какой образ жизни вел пациент до операции. Если курил, злоупотреблял спиртными напитками, мало двигался – это негативные моменты, способные повлиять на результат операции при инфаркте.

Существуют следующие виды чрескожного коронарного вмешательства:

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!
  • транслюминальная баллонная дилатация;
  • стентирование;
  • эксимерная лазерная ангиопластика.

Данные методы используются с целью улучшения отдаленного прогноза, предотвращения развития инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, а также содействуют снижению частоты и интенсивности стенокардических приступов, связанных с ишемией сердца.

Постановка наркоза

Однако перечисленные методы не устраняют первопричину нарушений, т.е. не ликвидируют атеросклероз. В результате их применения нивелируются патофизиологические воздействия гемодинамически значимых атеросклеротических поражений, однако сам патологический процесс может развиваться как в иных областях коронарного русла, так и на прооперированных участках.

Виды чрескожного коронарного вмешательства

Помимо этого, имплантация стента (который является инородным телом), может привести к ядрогенной патологии: тромбозу импланта, который способен развиться и в отдаленном периоде. С целью снижения риска развития осложнений и летального исхода следует обратить внимание на методы вторичной профилактики ишемических патологий.

Ориентируясь на рекомендации специалиста, которые он даст при выписке, необходимо повысить физические нагрузки с учетом реваскуляризации миокарда, наличия инфаркта, хронической СН и т.д.

Пациенты, у которых отсутствуют отягощающие факторы, не имеют противопоказаний к физической активности сразу после заживления раны. Больные же с сердечной недостаточностью либо другими патологиями нуждаются в специальной реабилитационной программе, предполагающей постепенное увеличение нагрузок.

Как правило, пациентам после проведения чрескожного коронарного вмешательства необходимо около получаса-часа в день уделять аэробным нагрузкам, к которым относятся ходьба, бытовые обязанности и т.д.

Исследования показывают, что наименьшим риском осложнений (рестеноз и острая окклюзия сосудов) характеризуется стентирование. Поэтому в современной медицине оно становится все более распространенным по сравнению с баллонной дилатацией.

В то же время утверждение о том, что стентирование предпочтительнее во всех случаях, нельзя считать верным. Выбор способа вмешательство должен проводиться с учетом индивидуальных особенностей организма пациента и нюансов ситуации.

Шунтирование – стандартная операция при обширном инфаркте миокарда. Оно может использоваться как при единичных, так и при множественных поражениях сосудов.

Процедура заключается в создании новых проводящих путей при помощи установки шунтов. С этой целью здоровые артерии присоединяются к коронарным, таким образом, кровообращение осуществляется, минуя пораженные участки.

Подготовка

Операция не является сложной, однако, как и любое хирургическое вмешательство, требует подготовки.

Процедура коронарографии позволяет определить в каком состоянии находятся сосуды, питающие миокард, определить локализацию атеросклеротической бляшки и установить степень поражения. При проведении коронарографии в сосуды вводится рентгенконтрастное вещество, затем при помощи рентгенаппарата проводится исследование.

Какие-то из исследований проводятся амбулаторно, какие-то – в стационаре. В стационар пациент ложится примерно за неделю до операции. В период подготовки его также обучают специальной методике дыхания, использование которой будет актуально впоследствии.

Суть процедуры

Шунтирование и инфаркт

Аортокоронарное шунтирование может быть не только одиночным, но и двойным, тройным. Это характерно для случаев, когда необходимо восстановить кровообращение в нескольких пораженных артериях.

Вмешательство проводится на открытом сердце, во время процедуры пациент находится под общим наркозом. Средняя продолжительность операции составляет от 3 до 6 часов и зависит от степени поражения.

Есть 3 разновидности аортокоронарного шунтирования:

  • данный метод снижает риск развития осложнений, сокращает время операции;
  • также метод предполагает скорейшее восстановление пациента, однако требует большого опыта от специалиста, проводящего операцию.
  • может проводиться с использованием искусственного кровообращения либо без него;
  • данный метод обладает целым рядом преимуществ: снижение кровопотери, снижение вероятности и числа осложнений инфекционной природы, более быстрое восстановление и, как следствие, скорейшая выписка – пациент находится в стационаре около 5-10 дней.

При применении метода АКШ наблюдаются высокие показатели положительного результатов.

После операции

Сразу после операции пациента переводят в реанимационное отделение, где начинаются мероприятия по восстановлению работы миокарда и легких. Продолжительность этого периода может доходить до 10 суток.

Для обработки шва используют антисептические материалы, чтобы избежать инфицирования и образования нагноения. Швы снимают примерно через неделю, если они хорошо зажили, и не возникло никаких осложнений. Через 7-14 дней, когда швы зажили, больному позволяется посещение душа.

  • Фракция выброса левого желудочка менее 30%.
  • Поражение ствола левой венечной артерии.
  • Единственная непоражённая венечная артерия.
  • Дисфункция левого желудочка в сочетании с трёхсосудистым поражением, особенно при поражении передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии в проксимальном отделе.

Оформление инвалидности

После операции шунтирования сосудов сердца временная нетрудоспособность (по больничному листу) оформляется сроком до четырех месяцев. После этого пациенты направляются на МСЭ (медико-социальная экспертиза), в ходе которой решается о присвоении пациенту той или иной группы инвалидности.

III группа присваивается пациентам с неосложненным  течением послеоперационного периода и с 1-2 классами (ФК) стенокардии, а также без сердечной недостаточности или с ней. Допускается работа в сфере профессий, не несущих угрозы сердечной деятельности пациенту. К запрещенным профессиям относятся – работа на высоте, с токсичными веществами, в полевых условиях, профессия водителя.

II группа присваивается пациентам с осложненным течением послеоперационного периода.

I группа присваивается лицам с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, требующим ухода посторонних лиц.

Аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование (АКШ и МКШ)

Показания для оперативного вмешательства аортокоронарного шунтирования:

  • полная непроходимость артерии,
  • сужение левого коронарного сосуда составляет 50%,
  • стеноз на 50% более 3 сосудов,
  • невозможность установления стента,
  • снижение проходимости всех сосудов больше чем на 70%,
  • остро возникшая ишемия в результате стентирования или ангиопластики,
  • сопутствующая аневризма сердца,
  • сочетание атеросклероза коронарной артерии с патологией клапанов,
  • если операция проводится одновременно, сначала протезируют клапан, после чего устанавливают шунты.

Перед аортокоронарным шунтированием делают кардиограмму, проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) и коронарографию.

Доступ к сердцу осуществляется через разрез грудной клетки. В качестве материала для шунта один из бригады хирургов выделяет часть вены из нижней конечности. Один конец анастомоза присоединяется швом к аорте, а другой к венечной артерии выше места стеноза.

Сразу после сшивания запускают в работу сердце. В грудную клетку хирурги устанавливают дренажи, после чего послойно зашивают ткани разреза.

После операции, которая продолжается 3–4 часа, пациента переводят в реанимационное отделение. Через 24 часа его помещают в палату, если не возникло каких-либо осложнений. Пребывание в больнице длится не больше 3–4 дней.

К экстренному шунтированию прибегают после осложнённой баллонной ангиопластики. Срочное шунтирование проводят также в случае, если при ангиографии обнаружено поражение главной коронарной артерии или нескольких сосудов.

После операции

Также рекомендуется носить компрессионные чулки в течение 4-7 недель после операции. Это позволит избежать венозного застоя и тромбозов. В этот период запрещены тяжелые физические нагрузки.

В связи с кровопотерей у пациента могут наблюдаться признаки анемии, однако она не требует специфического лечения. Достаточно включать в рацион продукты, содержащие железо.

Читайте тут, что такое ишемический инфаркт головного мозга.

После АКШ пациент может столкнуться с проблемами с дыханием. Для восстановления дыхания потребуется выполнять специальный комплекс упражнений.

Шунтирование и инфаркт

Следующим шагом в реабилитации является постепенное наращивание интенсивности физических нагрузок. В первое время пациент может только прогуливаться по коридорам больницы, при этом расстояние, которое он может преодолевать не превышает 1 км. Постепенно нагрузки можно увеличивать и, в конце концов, все ограничения снимаются.

После выписки рекомендуется продолжить процесс восстановления в санаторных условиях. Через несколько месяцев человек может вернуться к своим трудовым обязанностям.

Через 2-3 месяца следует пройти специальный нагрузочный тест, благодаря которому можно будет оценить работу шунтов и оценить степень насыщения миокарда кислородом.

Как правило, АКШ происходит без осложнений. Если они происходят, то связаны обычно с развитием воспалительного процесса или отечностью. Крайне редко открывается кровотечение из раны.

Развитие воспалительных процессов сопровождается повышением температуры, общей слабостью, аритмией и болезненными ощущениями в грудной клетке, суставах. Причиной воспалений может стать аутоиммунная реакция организма.

Осложнения, которые редко встречаются:

  • несращение грудины;
  • инсульт;
  • инфаркт миокарда;
  • тромбообразование;
  • образование келоидных рубцов;
  • потеря памяти;
  • почечная недостаточность;
  • боли, локализованные в месте проведения операции и имеющие хронический характер;
  • постперфузионный синдром.

Такие осложнения случаются довольно редко. В значительной степени их развитие зависит от состояния, в котором пребывал пациент до проведения операции.

К негативным факторам относятся:

  • курение;
  • пассивный образ жизни;
  • почечная недостаточность;
  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • высокий уровень холестерина;
  • высокий уровень артериального давления.

В случаях несоблюдения рекомендаций врача (относительно питания, нагрузок, образа жизни) высока вероятность повторного образования атеросклеротических поражений.

Схема операции по устранению аневризмы сердца

Данный тип вмешательства относится к высокой сложности операциям. Он предполагает вскрытие грудной клетки с целью обеспечения широкого доступа к сердцу. Далее осуществляется остановка кровотока через камеры сердца, а к основным сосудам подключают специальный насосный аппарат.

Суть операции заключается в иссечении мешка и вырезании деформированных зон соединительной ткани. При наличии тромбов в желудочках, они (тромбы) также удаляются. Затем стенку сердца зашивают, при этом возможно использование дополнительных синтетически материалов с целью ее укрепления.

Нередко иссечение аневризмы сочетается с проведением шунтирования. Это позволяет уменьшить вероятность инфарктов и убрать ангинозные боли.

Возможные осложнения после иссечения аневризмы:

  • скопление в перикарде крови;
  • левосторонняя СН;
  • аритмии;
  • тромбообразование.

Прием соответствующих медикаментов снижает риск развития перечисленных состояний. При наличии ложной аневризмы суть вмешательства сводится к ушиванию дефекта, разрезанию спаек между листками перикарда и устранению крови из его полости.

Шунтирование и инфаркт

Продолжительность операции составляет несколько часов, пациент находится под общим наркозом. Большую часть времени занимает вскрытие грудной клетки и подключение аппарата перекачивания крови. Существует достаточно высокая вероятность летального исхода – даже при хорошо выполненной операции она составляет до 8%.

После операции пациент проводит в больнице еще несколько недель.

Аортокоронарное шунтирование чаще проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения, который берет на себя на время операции функцию сердца. Это дает возможность хирургу оперировать на несокращающемся сердце. После завершения шунтирования «запускают» нормальный ритм сердца и отключают пациента от аппарата искусственного кровообращения.

Существует другой вариант проведения аортокоронарного шунтирования: на работающем сердце с использованием специального устройства — стабилизатора тканей миокарда. Этот аппарат создает условия для доступа к коронарным артериям и выполнения хирургической операции без остановки сердца. Такой метод имеет много преимуществ, и ежегодно во всем мире количество операций, проводимых на работающем сердце, возрастает.

Аортокоронарное шунтирование — большая открытая операция, иногда связанная с риском осложнений и требующая длительного периода послеоперационной реабилитации. Но бывают ситуации, когда ее приходится предпочесть малотравматичному коронарному стентированию. Происходит это, как правило, в запущенных случаях тяжелых атеросклеротических поражений, которые невозможно устранить прямым воздействием изнутри сосуда, а также после большого инфаркта миокарда с формированием аневризмы сердца.

Вследствие чего в интиме сосуда откладывается холестерин и формируется бляшка, выступающая в просвет артерии. Атеросклероз поражает артерии практически всех систем организма: артерии головного мозга, сердца, пищеварительной системы, а также артерии нижних конечностей.

Шунтирование и инфаркт

Атеросклероз артерий нижних конечностей развивается чаще у лиц старше сорока лет и имеет различные клинические проявления. Симптоматика зависит от степени ишемических изменений, которые, в свою очередь, зависят от диаметра сужения сосуда, протяжности сужения и длительности течения заболевания.

Окклюзия при атеросклерозе нижних конечностей может происходить на уровне брюшной аорты и ниже. Степень поражения определяют по классификации Фонтейна:

  1. Стадия доклиническая.
  2. Перемежающаяся хромота.
  3. Болевой синдром, возникающий в покое или во время сна.
  4. Наличие трофических изменений или гангрены стопы.

Атеросклеротический процесс на каждой стадии дает свою клиническую картину, которая, безусловно, может быть выражена в разной степени у разных пациентов. Прогресс и развитие заболевания зависит от различных факторов: образа жизни, наличия вредных привычек, наследственной предрасположенности.

Дифференциальную диагностику атеросклероза проводят с таким заболеванием как облитерирующий эндартериит, которое возникает у молодых пациентов и не связан с нарушением липидного обмена. В патогенезе этого заболевание главным звеном является воспаление стенки сосуда.

На первой стадии поражения первым возникающим симптомом у мужчин может быть эректильная дисфункция. Касательно нижних конечностей будет наблюдаться их похолодание и зябкость. Возможно появление парестезий. Симптом перемежающейся хромоты возникает только после километра ходьбы.

На второй боль при ходьбе может возникать раньше, на расстоянии примерно 200 метров.

Третья стадия характеризуется болью, которая возникает в покое и в ночное время.

На четвертой стадии развиваются трофические нарушения — язвенно-некротические поражения конечностей.

При физикальном обследовании будет наблюдаться гипотрофия мышц на ногах, изменения пигментации кожи, выпадение волос, участки покраснений и отеков.

Пальпаторно будет ослабленный или отсутствующий пульс ниже отдела поражения. Также будет нарушена чувствительность кожи в зоне атеросклероза.

Лабораторные показатели будут указывать на нарушения липидного спектра крови, повышение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности. Также будет повышена свертываемость крови.

Инструментальным методом диагностики атеросклероза нижних конечностей является ультразвуковая доплерография, на которой будут такие изменения:

  • Увеличение скорости кровотока перед местами сужений.
  • Турбулентный характер тока крови.
  • Утолщение интимы артерий.
  • Визуальное наличие атеросклеротических бляшек.
  • Тромботические образования в сосудах.
  • Отсутствие тока крови при полном перекрытии сосуда — его окклюзии.

Ультразвуковое исследование является достаточно точным методом, но если его данных недостаточно или отсутствует визуальный доступ к необходимой артерии, используют компьютерную томографию. На ней будет видно изменение диаметра сосуда вследствие его поражения бляшкой, будет снижено или совсем отсутствовать контрастирование сосуда при стенозе и окклюзии, будет визуализироваться патологическая извилистость артерий, а также наличие тромботических масс в их просвете.

Иссечение аневризмы сердца

Такая операция при инфаркте относится к сложным вмешательствам. Необходимо вскрыть грудину, обеспечить широкий доступ к сердечной мышце. Далее хирург останавливает циркуляцию крови в камерах сердца, подключая основные сосуды к специальному насосу.

В ходе операции иссекается мешок и деформированные зоны в соединительных тканях. Если в желудочках сердца есть тромбы, сгустки крови удаляют. После манипуляций сердечную стенку зашивают.

Возможны осложнения, как аритмия, скопление крови в перикарде, образование тромба. Чтобы предотвратить развитие осложнений пациенту назначаются медикаментозные препараты. Длится операция несколько часов, пациент находится под общей анестезией.

Установка водителей ритма – альтернатива операции при инфаркте миокарда

При таком состоянии, как инфаркт миокарда операция может быть выполнена в виде установки “водителя ритма”. Это специальный электронный прибор, который устанавливается при нарушениях, угрожающих жизни пациента. Водители ритма контролируют работу сердца, заставляя мышцу сокращаться. Приборы регулируют функции нескольких полостей сердца.

Шунтирование и инфаркт

Операция проводится последовательно – выполняется локальная анестезия, параллельно ключице выполняется разрез. В вену вводятся электроды, а на рентген-аппарате контролируется ход операции.

Когда удается выявить зоны миокарда с наименьшим сопротивлением, туда подключают электроды. Другими концами электроды подключены к кардиостимулятору, который расположен в подкожной прослойке жира.

Этот вариант выбирают при эндокардиальной установке. Наружная установка подразумевает размещение блока в брюшной полости.

При нарушениях сердечного ритма может быть показана установка специального прибора – водителя ритма. Данное вмешательство проводится при угрожающих жизни пациента нарушениях.

Искусственный водитель ритма представляет собой электронный прибор, контролирующий деятельность сердечной мышцы и заставляющий ее сокращаться. Прибор реагирует на прекращение работы естественного водителя ритма. Сегодня в медицине применяются одно-, двух- и трехкамерные ИВР, которые регулируют соответствующее количество полостей сердца.

Данная операция на сердце при инфаркте миокарда проходит в несколько этапов:

  • Под местной анестезией делается небольшой разрез параллельно ключице. Затем хирург вводит через малую вену электроды, контроль за процессом проводится при помощи рентгенаппарата.
  • Происходит отслеживание показателей работы различных зон миокарда. Это происходит с целью выявления участков с наименьшим сопротивлением – именно там и будут подключены электроды.
  • С противоположной стороны концы электродов подключают к блоку кардиостимулятора, который затем располагают в подкожной жировой клетчатке. Такой вариант расположения используется при эндокардиальной установке. При наружной установке блок помещают в брюшную полость.
  • Рана зашивается.

Описание передне-перегородочного инфаркта миокарда мы предоставим в этой статье.

Вот здесь мы расскажем, что такое атеротромботический инфаркт головного мозга.

Установка водителей ритма – альтернатива операции при инфаркте миокарда

Хирургическое вмешательство может выполняться в нескольких случаях: по экстренным показаниям либо когда длительная медикаментозная терапия не принесла нужного результата.

Существует несколько вариантов оперативных вмешательств, из которых наиболее подходящий в конкретной ситуации выбирает специалист после изучения результатов коронарографии.

Чтобы узнать, поражены сосуды сердца или нет, «вычислить» какие именно сосуды поражены, нужно выполнить процедуру коронарографии. Непосредственно перед процедурой пациент 12 часов не ест, ему бреют паховую область. Это вмешательство может проводиться как по экстренным показаниям, в первые сутки инфаркта миокарда, так и в плановом порядке.

Процедура коронарографии подразумевает то, что пациент находится в рентгеноперационной, лежит на операционном столе. Процедура проходит в условиях седации пациента (полусон). Через бедренную вену (в проекции верхней части бедра) вводится длинный катетер, под контролем рентгеновского аппарата, до аортального клапана.

Затем поочерёдно, врач-рентгенхирург находит устья двух коронарных артерий, и вводит контрастное вещество. И таким образом, получается картинка коронарных сосудов – есть возможность увидеть участки сужения или прекращения кровотока. Вся процедура записывается на компакт-диск, выдаётся заключение и затем просматривается оперирующим кардиохирургом для оценки возможного оперативного вмешательства.

После выполнения процедуры пациент переводится в обычную палату, на место пункции накладывается давящая повязка (на 24 часа), холод (на 1 час), затем груз (на 24 часа). Пациенту рекомендуется строгий постельный режим в течение суток и ограничение подвижности конечностью, через которую вводился проводник.

Шунтирование и инфаркт

Так какие же вмешательства при поражении сосудов сердца можно произвести? Можно выделить два вида вмешательств: чрезкожные вмешательства и открытые вмешательства- аортокоронарное и маммокоронарное шунтирование.

Баллонная ангиопластика относится к чрезкожным вмешательствам . Процедура может быть выполнена во время выполнения коронарографии. Для этого вводят баллон, раздувают его в месте сужения, сдувают и извлекают с проводником через ногу (иногда через руку). В таком случае, пациент может быть выписан через 3 дня, и нет необходимости имплантации стентов. Но зачастую, подобные сужения возникают повторно.

Иногда, ангиохирурги в момент проведения коронарографии при выявлении сужений рекомендуют имплантацию стентов в местах сужений, т.е. проведение одномоментной процедуры стентирования. Это оправдано в том случае, если изолировано поражено 1 или 2 сосуда (т.е. без патологии клапанов сердца). Если пациенту исходно выполнялась коронарография при наличии клапанной патологии, то в этом случае проводят операцию протезирования (пластики) клапанов сердца с аортокоронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения.

Процедура стентирования также относится к чрескожным вмешательствам — она похожа на баллонопластику, только на этот раз на баллон насажен стент (цилиндрическая сеточка). Баллон раздувается, стент раскрывается, затем сдувают баллон, стент остаётся (обратно стент не сжимается), а баллон извлекают. Положительной стороной стентирования является минимальная агрессивность метода, быстрое физическое и моральное удовлетворение пациента, минимальная госпитальная летальность и скорая выписка.

Отрицательной стороной является — зависимость в приёме препаратов (антиагрегантов и антикоагулянтов). В основном пациенты принимают препараты, уменьшающие свертываемость крови. Данные препараты препятствует образованию тромбов в стенте. Тем не менее, высока вероятность тромбоза стента. На данном этапе используют также современные стенты, пропитанные веществами, препятствующими тромбированию.

Как делают

Шунтирование после инфаркта включает следующие этапы:

  1. Премедикацию. Пациенту вводят седативные средства, после этого его доставляют в операционный блок. Руки и ноги человека фиксируют на операционном столе. Больного подключают к аппаратам, регистрирующим показатели жизненных функций. Отслеживается ритм сердечных сокращений, артериальное давление, частота сокращений дыхательных мышц и уровень кислорода в крови. В мочевой пузырь вводится катетер, необходимый для отведения урины.
  2. Постановку наркоза. Операция выполняется под общей анестезией, требующей трахеостомии.
  3. Обеспечение доступа в грудную клетку. Среднюю часть грудной клетки обрабатывают антисептиком, после чего рассекают. Вмешательство проводится на открытом сердце.
  4. Отделение медиальной грудной артерии. Выполняется при маммакоронарном шунтировании.
  5. Получение трансплантатов. Для этого используют фрагменты бедренных артерий. В некоторых случаях применяются синтетические шунты.
  6. Подключение аппарата искусственного кровообращения. Выполняется гипотермическая остановка сердца. Если вмешательство выполняется на функционирующем сердце, накладывают устройства, отключающие некоторые отделы сердечной мышцы в месте операции.
  7. Установку шунтов. После введения устройства возобновляют функционирование сердечной мышцы, аппарат искусственного кровообращения отключают.
  8. Сшивание операционной раны, установку дренажной трубки.

Перед операцией врачу необходимо знать локализацию и степень стеноза сосудов сердца. Для этого проводится коронарография. Сеанс исследования осуществляется в плановом или экстренном порядке в рентгеноперационном помещении на операционном столе.

Через бедренную вену продвигается катетер до аортального клапана и через него в коронарные артерии под контролем рентгена вводится контраст. Процесс записывается, а затем переносится на флеш-накопитель, который просматривает хирург для определения возможной операции.

После коронарографии человека переводят в палату. На ранку в месте пункции накладывается повязка на сутки и холодный пакет на час. На протяжении 1 дня исследуемый человек придерживается постельного режима с ограничением движений ноги, на которой наложен груз.

Шунтирование и инфаркт

Результат коронарографии оценивается хирургом для определения возможной операции. Если сужения сосудов не обнаружено, больной выписывается домой.

Результаты и восстановление

Реабилитация пациента после проведения коронарного шунтирования включает:

  1. Пребывание в отделении реанимации. Здесь пациент проводит 2-3 суток. Первые 24 часа больному требуется нахождение на аппарате ИВЛ. Здесь же проводится лечение стенокардии, развивающейся после инфаркта.
  2. Обеспечение вентиляции легких. После перехода к самостоятельному дыханию пациенту дают резиновое устройство, которое нужно периодически надувать.
  3. Уход за операционной раной. Повязки необходимо заменять ежедневно. Шов обрабатывают антисептическими средствами. Через 10-14 дней рана заживает, на этом этапе возобновляется проведение гигиенических процедур.
  4. Ношение грудного бандажа. Грудные кости после операции скрепляют пластинами и винтами. Заживление занимает не менее полугода. В этот период применяются медицинские корсеты, поддерживающие грудную клетку в правильном положении.
  5. Устранение анемии. Патологическое состояние развивается из-за потери крови во время хирургического вмешательства. В рацион вводят продукты, богатые железом, — говядину, говяжью и свиную печень, гречневую кашу, яблоки. Дополнительно применяют препараты железа (Мальтофер). Уровень гемоглобина в крови нормализуется через месяц.
  6. Повышение физических нагрузок. Начинают с медленных прогулок по коридору. Скорость ходьбы ежедневно повышают. Пройденное в сутки расстояние постепенно увеличивают до 1000 м.
  7. Санаторно-курортное лечение. Ускоряет процесс восстановления после шунтирования, улучшает общее состояние организма.

Помимо положительного результата, операция может иметь негативные последствия. К ним относят:

  • частое возникновение приступов, повышающее вероятность летального исхода;
  • инфекционное поражение эндокарда с развитием тяжелого воспалительного процесса;
  • нарушение функций сердца, сопровождающееся ухудшением кровоснабжения и питания внутренних органов;
  • аритмии различных типов;
  • воспаление плевральных листов, вызванное травмой или инфицированием;
  • повышение риска возникновения ишемического инсульта.

К неспецифическим осложнениям относят состояния, возникающие после любого вмешательства, — кровотечения, нагноение операционной раны, тромбоз.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
База знаний
Adblock
detector