Инфаркт миокарда кардиогенный шок история болезни

Органы пищеварения

Аппетит нормальный.

Жажда физеологическая. В сутки випивает до 2-х литров жидкости.

[embed]https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin[/embed]

Жалоб на сухость во рту наличия неприятного привкуса , болей и жжения в языке нет.

Глотание свободное.

Болей в области брюшной полости , в правом и левом подреберьях не наблюдались

Желтухи небыло , малярией не болел.

Наблюдались редкие диспептические явления --  изжоги , отрыжки , тошноты , икоты (связаны с принятием очень жирной или некачественной пищи)

Рвоты не было . Стул нормальный . Метиоризм не наблюдается

Жалобы нет. ИМТ =35,ожирение 2 степени. Стул коричневого цвета, без примесей крови и слизи. При осмотре полости рта обращает внимание кариес, язык влажный без налета, запах изо рта отсутствует.

Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за счет избыточно развитой подкожной кетчатки. Брюшная стенка в акте дыхания участвует. Грыж нет. Отсутствует расширение вен брюшной стенки. При проведении перкуссии определяется тимпанический звук. При пальпации живота болезненности и защитного напряжения мышц брюшной стенки не выявлено. При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника.

Диагностика

ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда:

  • типичные изменения:

  • а) сформировавшийся зубец Q (Q-инфаркт миокарда);

  • б) подъем сегмента ST (чаще куполообразный);

  • впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса;

  • ЭКГ-изменения без патологического зубца Q (nonQ-инфаркт, мелкоочаговый).

Топическая диагностика инфаркта миокарда:

  • переднеперегородочный – V1, V2, V3;

  • верхушечный – V3, V4;

  • передний обширный – I, II aVL, V1-V5;

  • боковой глубокий – I, II, aVL, V5-V6;

  • боковой высокий – I, II, aVL;

  • заднедиафрагмальный – II, III, aVF;

  • задний (задневерхний) – II, III, aVL,aVF;

  • переднезадний – I, II, III, aVL,aVF, V1-V6;

  • высокий боковой – aVL.

[embed]https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru[/embed]

При переднем обширном – нарушения проводимости, ОЛЖН, кардиогенный шок, при задневерхнем и заднем боковом возможен абдоминальный вариант, разрывы миокарда, нарушения проводимости, при переднезаднем – снижается вольтаж зубцов, прогрессирует сердечная недостаточность.

Лабораторная диагностика:

  • МВ-фракция КФК;

  • кардиоспецифический тропонин;

  • миоглобин;

  • лейкоциты и СОЭ;

  • КФК;

  • ЛДГ.

1. Сцинтиграфия с пирофосфатом Тс99.

2. Исследование перфузии миокарда с таллием.

3. Радионуклидная вентрикулография.

4. Двухмерная эхокардиография.

1. Вентрикулография – позволяет уточнить наличие и локализацию патологических движений стенки сердца у больных с рефрактерным болевым синдромом и неинформативной ЭКГ.

2. Коронарная ангиография – позволяет выявить локализацию окклюзии коронарной артерии.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда:

  • перикардит;

  • миокардит;

  • расслаивающая аневризма аорты;

  • пневмоторакс (ОПЖН) – см. рентгенограмму ОГК (!);

  • ТЭЛА;

  • острый холецистит;

  • острый панкреатит.

Лечение

[embed]https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru[/embed]

Реанимация:

  • мониторирование;

  • непрямой массаж сердца и ИВЛ;

  • дефибрилляция в максимально ранние сроки (I разряд – 200 Дж, II – 300 Дж; III – 360 Дж и так далее);

  • при отсутствии эффекта – адреналин (в/в, под язык, внутрисердечно);

  • при отсутствии эффекта – антиаритмическая терапия (лидокаин с повторной дефибрилляцией);

  • 4% NaHCO350-100 мл в/в (в связи с метаболическим ацидозом);

  • реанимационные мероприятия должны продолжаться не менее 30 минут.

Терапия больных инфарктом миокарда:

  • купирование болевого синдрома;

  • реперфузия артерий (где окклюзия);

  • ограничение зоны ишемического повреждения;

  • профилактика осложнений.

Нейролептанальгезия – сочетанное применение наркотического анальгетика фентанила1-2 мл 0,005% раствора и нейролептикадроперидола2-4 мл 0,25% раствора в/в медленно в 10 мл физраствора (если боли длятся дольше 30 минут). Нужно учитывать, что дроперидол обладает выраженным гипотензивным действием.

Атаранальгезия – морфина сульфат(при падении АД или кардиогенном шоке) в дозе 2-4 мг с повторением при необходимости через 5-10 минут, последний может сочетаться сдиазепамомпри выраженном чувстве страха.

Потенцирует действие наркоз закисью азота или в/в оксибутират натрия.

Кислородотерапия:

  • 2-4 л/мин (канюля в нос), наиболее эффективно у больных с достоверной гипоксемией;

  • при стабилизации состояния, отсутствии гипоксемии кислородотерапия может быть прекращена через 6 часов.

Реперфузия инфаркт-связанной артерии:

  • тромболитическая терапия – медикаментозное растворение тромба;

  • экстренная коронароангиография – коронарная баллонная ангиопластика со стентированием и без него;

  • кардиохирургический метод – АКШ.

Ограничение зоны ишемического повреждения:

  • тромболитическая и антикоагулянтная терапия;

  • гемодинамическая разгрузка сердца:

  • периферические вазодилятаторы (депонирование крови в венозном отделе → снижается возврат к сердцу → снижение пред- и постнагрузки);

  • β-блокаторы (отрицательный ино- и хронотропный эффект, снижают потребность миокарда в кислороде, удлиняя диастолу, в которую и происходит заполнение коронарных сосудов кровью);

  • ингибиторы АПФ;

  • улучшение метаболизма миокарда.

Тромболитическая терапия:

  • может проводиться с применением стрептокиназы (стрептазы), алтеплазы (тканевой активатор плазминогена);

  • препаратом выбора в связи с доступностью, относительной безопасностью и низкой стоимостью является стрептокиназа(непрямой активатор плазминогена).

[embed]https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru[/embed]

Схема тромболизиса:

  • 1 500 000 ЕД стрептазы в 100 мл физраствора в/в капельно в течение 30-60 минут (если аллергия, то медленно);

  • предварительно вводятся 90-120 мг преднизолона или 75-150 мг гидрокортизона в/в с целью профилактики аллергических реакций.

Показания к проведению тромболизиса:

  • боль в грудной клетке ишемического характера продолжительностью не менее 30 минут, не купирующаяся повторным приемом нитроглицерина;

  • подъем сегмента ST на 1-2 мм и более по меньшей мере в двух смежных грудных отведениях (при подозрении на передний инфаркт миокарда) или в двух из трех «нижних» отведений от конечностей, т.е. II, III, и aVF (при подозрении на нижний инфаркт миокарда);

  • появлениеблокады одной из ножек пучка Гиса или идиовентрикулярного ритма;

  • возможность начать тромболитическую терапию не позднее 12 часов от начала заболевания.

Эффективность тромболизиса:

  • применение тромболизиса в течение первого часа (до двух) от начала болевого синдрома снижает летальность на 50%, а в первые 6 часов – на 24%.

Тромболизис можно считать эффективным:

  • купирование или уменьшение боли;

  • снижение сегмента ST до изолинии;

  • появление аритмий реперфузионного характера (реакция оживающего миокарда).

Абсолютные противопоказания к выполнению тромболизиса:

  • острое кровотечение;

  • недавнее (до 10 дней) кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей;

  • хирургические вмешательства, травмы, сердечно-легочная реанимация давностью до 10 дней;

  • травма или хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в течение последних 2 месяцев;

  • (!) геморрагический инсульт в анамнезе;

  • геморрагические диатезы, включая тромбоцитопению (число тромбоцитов меньше 100 000 в 1 мм3);

  • неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 200/120 мм рт. ст.);

  • подозрение на расслаивающую аневризму аорты;

  • злокачественные новообразования;

  • аллергические реакции на тромболизис в анамнезе (при введении стрептокиназы и АПСАК).

Возможные осложнения тромболизиса:

  • кровотечения;

  • внутричерепные кровоизлияния;

  • аллергические реакции;

  • лихорадка;

  • реперфузионные аритмии;

  • реокклюзия инфаркт-связанной артерии;

  • повышенный риск возникновения постинфарктной стенокардии.

Аспирин:

  • достоверно снижает смертность больных ИБС;

  • всем пациентам, которые не принимали аспирин в течение последних суток, при затянувшемся приступе стенокардии немедленно назначается препарат в дозе 0,16-0,325 внутрь (разжевать для лучшего всасывания).

Антикоагулянтная терапия:

  • гепарин начинают при отсутствии противопоказаний с болюсного введения препарата в дозе 70-80 ЕД/кг с последующим введением 15-18 ЕД/кг/час;

  • у пациентов, получающих тромболитическую терапию, максимальная доза болюсного введения гепарина не должна превышать 5000 ЕД с последующим введением не более 1000 ЕД/час;

  • под контролем АЧТВ;

  • низкомолекулярные гепарины:

  • дальтепарин (фрагмин) 2 раза в сутки п/к;

  • надропарин (фраксипарин) 2 раза в сутки п/к;

  • эноксапарин (клексан) 2 раза в сутки п/к;

  • антиагреганты:

  • клопидогрель (плавикс) 75 мг/сут (300 мг в день проведения процедуры);

  • тиклопидин (тиклид) 250 мг/сут;

  • их можно комбинировать с аспирином и низкомолекулярным гепарином после тромболизиса;

  • применяются почти у всех пациентов, где используются инвазивные методики.

Нитроглицерин:

  • в/в введение препарата со скоростью 10 мкг/мин, в дальнейшем скорость введения корригируется при тщательном мониторировании.

β-блокаторы:

  • в/в болюсное введение 5 мг метопролола;

  • эта доза может вводиться повторно через 5 минут до общей дозы 15 мг на фоне мониторирования АД и ЧСС;

  • в случае толерантности к в/в введению метопролола – внутрь 50 мг препарата каждые 6-12 часов либо атенолол 100 мг/сут.

Ингибиторы АПФ:

  • снижают летальность больных инфарктом миокарда при назначении их в первые 24 часа заболевания;

  • лечение может начинаться с 6,5 мг каптоприла с наращиванием дозы до 50 мг в последующие 24-48 часов, либо 2,5-20 мг эналаприла, или лизиноприла через 12 часов.

Лидокаин:

  • профилактическое (!) применение его не показано у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, что связано с большим процентом асистолий;

  • показан при опасных желудочковых нарушениях ритма (экстрасистолия, тахикардия, фибрилляция).

Кардиозащитная терапия:

  • калий-поляризующая смесь;

  • калия-магния аспарагинат;

  • витамин Е;

  • фосфокреатинин (неотон);

  • триметазидин (предуктал);

  • статины (см. ниже).

(!) Статины:

  • исследования доказали их эффективность при назначении с первого дня заболевания (не менее 20 мг на ночь).

Показания к коронароангиографии:

  • сохранение болевого синдрома и подъема сегмента ST через 12 часов после возникновения инфаркта миокарда;

  • сохранение депрессии сегмента ST;

  • рефрактерность к медикаментозной терапии стенокардии при отсутствии изменений на ЭКГ.

АКШ

БКА

МТ

1 сосуд

2 сосуда без вовлечения LAD

2 сосуда с вовлечением LAD

3 сосуда

[embed]https://www.youtube.com/watch?v=hiM0OxlBbms[/embed]

Где LAD – передняя межжелудочковая ветвь.

Осложнения инфаркта миокарда:

  • гемодинамические осложнения или нарушения насосной функции сердца – 90%;

  • ОЛЖН с отеком легких или без – 45%;

  • (!) кардиогенный шок – 25%;

  • разрыв стенки сердца – 20%;

  • острая митральная регургитация – 5%;

  • аневризма сердца (острая) – 5%;

  • разрыв МЖП – 2,5%;

  • нарушения сердечного ритма и проводимости – 7%;

  • реактивные и прочие осложнения:

  • эпистенокардитический перикардит,

  • тромбоэмболии сосудов большого и малого круга кровообращения,

  • ранняя постинфарктная стенокардия,

  • синдром Дресслера

  • и др.

––––«»–«»––––

Кардиогенный шок– это тяжелое осложнение инфаркта миокарда и других заболеваний сердца, которое сопровождается снижением насосной функции сердца и расстройством периферической гемодинамики, приводящим к нарушению перфузии тканей с неадекватной их оксигенацией и нарушением обмена веществ.

Диагностические критерии кардиогенного шока:

  • систолическое артериальное давление (непрямым методом) при двух последовательных измерениях ниже 90 мм рт. ст.;

  • диурез менее 20-30 мл/ч;

  • сердечный индекс менее 2,5 л/мин/м2;

  • снижение давления заклинивания легочной артерии менее 15-18 мм. рт. ст.;

  • отсутствие других явных причин артериальной гипотонии;

  • наличие клинических признаков шока: (заторможенность и периферический вазоспазм – холодная, влажная, бледная кожа с мраморным рисунком);

  • нарушение кровоснабжения жизненно важных органов в результате изменения функции миокарда.

Формы кардиогенного шока:

  • истинный;

  • аритмический;

  • гиповолемический;

  • рефлекторный.

Причины кардиогенного шока:

  • немеханические– синдром низкого сердечного выброса;

  • механические:

  • разрыв перегородки сердца;

  • разрыв свободной стенки;

  • острая митральная недостаточность;

  • разрыв или дисфункция папиллярной мышцы;

  • тампонада сердца.

Рефлекторный шок:

  • основной патофизиологический механизм – рефлекторное воздействие на фоне интенсивного болевого синдрома на сократимость миокарда и тонус периферических сосудов;

  • показано немедленное купирование болевого синдрома.

Аритмический шок:

  • возникает в результате резкого нарушения сократительной функции миокарда и уменьшения сердечного выброса на фоне нарушения ритма сердца;

  • показано срочное восстановление синусового ритма.

Характеризуется:

  • 1 – значительным снижением объема циркулирующей крови (ОЦК);

  • 2 – снижением давления наполнения левого желудочка менее 12 мм. рт. ст.;

  • 3 – снижением центрального венозного давления ниже 90 мм водн. ст.

СЕЛЕЗЕНКА

Селезенка не пальпируется. Размеры, определенные перкуторно равны 8,55 см.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Жалоб нет. Боли в области поясницы, по ходу мочеточников и в мочевом пузыре отсутствуют.Дизурическихрас стройств не выявлено. Симптомы «поколачивания» при перкуссии не выявлены. Менопауза наступила в 50 лет.

Больной была проведена экстирпация матки в 2003 году, по поводу миомы матки.

ЭНДОКРИННА СИСТЕМА.

Пальпаторно увеличения щитовидной железы не выявлено, перешеек пальпируется.

Общеклинический анализ крови

13.11 норма

[embed]https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru[/embed]

Лейкоциты

13,10{amp}gt;

9,12 4-9

Эритроциты

4,65 3,9-4,7

Гемоглобин

148,0{amp}gt;

142 {amp}gt; 120-140

Ср. объем эритроцитов

98 0-99,9

Ср. содержание Hb в эритроцитах

33,0 27-34

Гематокрит

[embed]https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com[/embed]

47,0{amp}gt;

42 36-42

Тромбоциты

184 140-440

Ср. конц. гемаглобина в эритроцитах

32 27-34

5 2-20

31.10.2003

желтый

желтый

Прозрачность

прозрачная

прозрачная

Давление при инфаркте

Относительная плотность

[embed]https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru[/embed]

1018-1030

Реакция

Кислая

Кислая

Глюкоза (мочи)

Эпителий плоский

немного

[embed]https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru[/embed]

Лейкоциты

Похожие посты

Артериальное давление - это что такое? Какое артериальное давление считается нормальным

Артериальное (кровяное) давление – это давление, о...

Давление 145 на 70

Что значит давление 140 на 70 Артериальное давлени...

Заячья губа или волчья пасть у детей: описание и характеристика заболеваний, методы терапии и коррекции

Почему некоторые дети рождаются с расщелинами лица...

Радиочастотная абляция ав узловой тахикардии - Лечение гипертонии

Абляция. Абляция - хирургическое удаление органа и...

Аденокарцинома толстой кишки: умеренно дифференцированная и низкодифференцированная аденокарцинома толстой кишки

Что такое аденокарцинома слизистой оболочки прямог...

Адеметионин: показания и противопоказания

Адеметионин, или S-аденозилметионин (англ. S-Adeno...