Формирование выносливости у больных с инфарктом миокарда средствами адаптивной физической культуры на поликлиническом этапе реабилитации

1.2 Краткий исторический экскурс
применения ЛФК

Лечебная
физкультура известна человечеству с давних времен. Широко применялась она в
Египте, Риме, использовалась также некоторыми северными народами, в том числе и
среди народов, населявших территорию нашей страны. Однако обоснованное
применение физкультуры при инфаркте миокарда появилось сравнительно недавно.

Так,
упражнения в постинфарктный период назначались русскими врачами уже в 18-19
веке, однако целенаправленных программ работы с больными еще не было, т.к. не
было полноценной диагностики состояния больного. В основном же показывался
полный покой на возможно длительный срок, что зачастую не соблюдалось больными,
не имевшими возможности длительное время ограничивать себя в движении.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Особенно
быстрое развитие ЛФК началось в начале XX века, когда появились инструментальныеметодыисследования,
была накоплена экспериментальная база для дальнейших исследований.

Сегодня
лечебная физкультура применяется повсеместно, наряду с медикаментозной
терапией.

Формирование выносливости у больных с инфарктом миокарда средствами адаптивной физической культуры на поликлиническом этапе реабилитации

Лечебная
физическая культура — одна из древнейших медицинских дисциплин, в основе
которой лежит основная, естественно-биологическая функций человека — движение.

ЛФК изучает
рациональное применение средств физической культуры к больному человеку и те
изменения, которые наступают у больных под влиянием регулярного применения
физических упражнений.

Одной из
характерных особенностей данного метода является применение к больным
физических упражнений в условиях активного и сознательного участия в
лечебном процессе самого пациента. Это сознательное, волевое участие пациента в
сложном процессе упражнения позволяет усиливать у него восстановление функций,
нарушенных болезнью.

ЛФК с
многочисленными методами и средствами воздействия на организм человека способна
изменить его реактивность и влиять на характер и течение не только основного
заболевания, но и сопутствующей патологии.

Применение
лечебной физкультуры, особенно у больных кардиохирургического профиля, является
неотъемлемой частью комплексного восстановительного лечения.

В Вашем
распоряжении будут специальные тренажеры для кардиореабилитации: велотренажер,
беговая дорожка, степпер и др.

1.
Заболевание сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца,
гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, атеросклероз).

2.
Заболевание органов дыхания (бронхит, пневмония, эмфизема, бронхиальная астма).

3.
Заболевание органов пищеварения.

4.
Заболевание обмена веществ (ожирение, подагра, сахарный диабет).

5. Травмы
опорно-двигательного аппарата (переломы, контрактуры).

6. Акушерство
и гинекология (все периоды беременности, спаечный процесс, опущение внутренних
органов).

7. Состояние
после оперативных вмешательств (ранний и поздний послеоперационные периоды).

8. Детские
болезни (от периода новорожденности до 18 лет, в том числе нарушение осанки,
дисплазия тазобедренных суставов, косолапость, задержка психомоторного
развития).

9.
Заболевание органов зрения (миопия).

Дифференциальная диагностика

Прежде
всего, необходимо отметить достаточно
большое количество причин возникновения
болей в грудной клетке. В зависимости
от поражения


сердечно-сосудистые
(расслаивающая аневризма аорты,
тромбоэмболия

легочной
артерии, перикардит, миокардит,
гипертрофическая кардиомиопатия,
аортальный стеноз);


лёгочные
(плеврит, пневмоторакс, пневмония, рак
лёгкого);


желудочно-кишечные:
заболевания пищевода (эзофагит, гастро.
I

эзофагально-рефлюксная
болезнь); желудочно-кишечные и билиарные
заболевания (язвенная болезнь желудка,
кишечная колика, холецистит, панкреатит,
желчная колика);


психические
(панические расстройства, соматогенный
невроз, депрессия и др.); в эту же группу
можно отнести нейроциркуляторную
дистонию и гипервентиляционный синдром,
протекающие с кардиалгиями;


другие:
остеохондроз грудного отдела позвоночника;
фиброзит;

травмы
рёбер и грудины; артрит; межрёберная
невралгия; опоясывающий

лишай
(до стадии высыпания) [1].

Особенности
клинических проявлений инфаркта
миокарда
в отдельных группах больных.

Инфаркт
миокарда у лиц пожилого и старческого
возраста.

У
лиц старше 60 лет ИМ начинает чаще
развиваться у женщин, и если в

Формирование выносливости у больных с инфарктом миокарда средствами адаптивной физической культуры на поликлиническом этапе реабилитации

возрасте
до 60 лет соотношение мужчин и женщин
составляет 6—7:1, то у

лиц
60—75 лет — 0,6:1, а старше 75 лет — 0,5:1. В
клинической картине у

пожилых
значительно реже отмечают типичный
ангинозный вариант (менее

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Нередко
в пожилом возрасте ИМ может протекать
по типу прогрессирующей стенокардии,
когда основанием для госпитализации
являются данные ЭКГ или возникновение
осложнений.


прогрессирующая сердечная недостаточность;


значительно большая частота церебральных
осложнений, острой

задержки
мочи, коллаптоидных состояний, синкопе;


частые повторные ИМ;


более высокая летальность;


особенности и трудность [1,13].

1.2 Клиника, патогенез, этиология,
классификация ИБС и ИМ

Ишемическая (коронарная)
болезнь сердца (ИБС) – хроническое заболевание, обусловленное недостаточностью
кровоснабжения сердечной мышцы или, иначе говоря, её ишемий. В подавляющем
большинстве (97-98%) случаев, ИБС является следствием атеросклероза артерий
сердца, то есть сужения их просвета за счёт, так называемых,
атеросклеротических бляшек, образующихся при атеросклерозе на внутренних
стенках артерий. И

Ишемическая болезнь
сердца — это проявление несоответствия между потребностью и обеспеченностью
сердца кислородом. Это зависит от нарушения притока крови к миокарду
(атеросклероз коронарных артерий), либо от изменения обмена веществ в миокарде
(большие физические или психо-эмоциональные нагрузки, заболевания желез
внутренней секреции и т.д.

Основным проявлением
ишемической болезни сердца являются приступы стенокардии (в просторечии грудной
жабы)- приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца при выполнении
физической нагрузки. В ряде случаев болевые ощущения распространяются в левое
плечо, руку, нижнюю челюсть, иногда сочетаются с удушьем и ощущением нехватки
воздуха.

Поскольку ишемическая
болезнь сердца в большинстве случаев является выражением коронарной болезни,
которая в свою очередь является результатом атеросклероза коронарных артерий
сердца, постольку профилактика ишемической болезни сердца совпадает с
профилактикой и лечением атеросклероза вообще. К факторам риска коронарной
болезни сердца относятся наследственное предрасположение, ряд хронических
заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение и т.д.

Формирование выносливости у больных с инфарктом миокарда средствами адаптивной физической культуры на поликлиническом этапе реабилитации

)
недостаточная физическая активность, курение, алкоголь, мужской пол и т.д.
Профилактика коронарной болезни сердца должна начинаться не в зрелом и пожилом
возрасте, когда появляются первые признаки заболевания, а с детства. Вся
предшествующая жизнь человека определяет разовьется ли у него гипертония,
диабет, атеросклероз, коронарная недостаточность или нет.

Значение, которое
придается неблагоприятным психо-эмоциональным факторам в развитии коронарной
недостаточности показывает роль правильного воспитания с детства здорового во
всех отношениях человека.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

В настоящее время
установлено, что люди с высоким содержанием холестерина в крови в первую
очередь подвержены ишемической болезни сердца. Повышенное артериальное
давление, диабет, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела — все это
говорит о высоком риске смертельного осложнения ишемической болезни сердца —
угрозе развития инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда –
неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной
мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения. Поскольку в первые часы (а
иногда и сутки) от начала заболевания бывает сложно дифференцировать острый
инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, для обозначения периода обострения
ИБС в последнее время пользуются термином «острый коронарный
синдром», под которым понимают любую группу клинических признаков,
позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый
коронарный синдром – термин, правомочный при первом контакте врача и пациента,
он диагностируется на основании болевого синдрома (затяжной ангинозный приступ,
впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия) и изменений ЭКГ. Различают
острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST или остро возникшей полной
блокадой левой ножки пучка Гиса (состояние, требующее проведения тромболизиса,
а при наличии технических возможностей – ангиопластики) и без подъема сегмента
ST – с его депрессией сегмента ST, инверсией, сглаженностью псевдонормализацией
зубца Т, или вообще без изменений на ЭКГ (тромболитическая терапия не
показана).

Формирование выносливости у больных с инфарктом миокарда средствами адаптивной физической культуры на поликлиническом этапе реабилитации

С точки зрения
определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза
представляют интерес три классификации. По глубине поражения (на основе данных
электрокардиографического исследования) различают трансмуральный и
крупноочаговый («Q-инфаркт» – с подъемом сегмента ST в первые часы
заболевания и формированием зубца Q в последующем) и мелкоочаговый («не
Q-инфаркт», не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся
отрицательными зубцами Т), по клиническому течению – неосложненный и
осложненный инфаркт миокарда, по локализации – инфаркт левого желудочка
(передний, задний или нижний, перегородочный) и инфаркт правого желудочка.

Наиболее типичным
проявлением инфаркта миокарда является приступ боли в грудной клетке.
Диагностическим значением обладают интенсивность болевого синдрома (в случаях,
когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно
интенсивными), его продолжительность (необычно длительный приступ,
сохраняющийся более 15-20 минут), неэффективность сублингвального приема
нитратов.

По симптоматике острейшей
фазы инфаркта миокарда, помимо болевого, выделяют и другие клинические варианты
инфаркта миокарда, представленные в таблице 1.

Таблица 1.

Клинические варианты инфаркта
миокарда

Болевой

(status anginosus)

Типичное клиническое течение, основным про-явлением при
котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от
движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий,
жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней
грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину,
эпигастальную область; характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей
слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным
беспокойством

Абдоминальный
(status gastralgicus)

Проявляется сочетанием эпигастральных болей с
диспептическими явлениями – тошнотой, не приносящей облегчения рвотой,
икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны иррадиация болей в спину,
напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии

Атипичный болевой

Болевой синдром имеет атипичный характер по локализации
(например, только в зонах иррадиации – горле и нижней челюсти, плечах, руках
и т. д.) и/или по характеру

Астматический
(status astmaticus)

Единственный признак, при котором присутствует приступ
одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности
(сердечная астма или отек легких)

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Аритмический

Нарушение ритма служит единственным клиническим
проявлением или преобладают в клинической картине

Цереброваскулярный

В клинической картине преобладают признаки нарушения
мозгового кровообращения (чаще – динамического): обморок, головокружение,
тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика

Малосимптомный
(бессимптомный)

Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко
диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ

Физикальное
обследование. При
любом клиническом варианте инфаркта миокарда данные физикального обследования
(гипергидроз, резкая общая слабость, бледность кожных покровов, признаки острой
сердечной недостаточности) имеют только вспомогательное диагностическое
значение.

1) повреждения –
дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным
зубец T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная
депрессия сегмента ST выпуклостью вниз);

2) крупноочагового или
трансмурального инфаркта – появление патологического зубца Q, уменьшение
амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;

3) мелкоочагового
инфаркта – появление отрицательного симметричного зубца T.

При инфаркте передней
стенки подобные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном
отведении от левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1, 2, 3,
4, 5, 6). При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут
регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения диагноза необходимо
снять высокие грудные отведения.

При инфаркте задней стенки (нижнем,
диафрагмальном) эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном
отведении от правой ноги (aVF). При инфаркте миокарда высоких отделов задней
стенки левого желудочка (заднебазальном) изменения в стандартных отведениях не
регистрируются, диагноз ставится на основании реципрокных изменений – высоких
зубцов R и Т в отведениях V1-V2 (таблица3).

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

На догоспитальном этапе
оказания медицинской помощи диагноз острого инфаркта миокарда ставится на
основании наличия соответствующих клинической картине изменений
электрокардиограммы. В дальнейшем диагноз в стационаре уточняется после
определения уровня маркеров некроза миокарда в крови и на основании динамики
ЭКГ.

Инфаркт миокарда у лиц молодого возраста

«Омоложение»
ИМ как среди мужчин, так и среди женщин
связывают

с
нарастающим распространением ведущих
факторов риска ИБС, таких как курение,
АГ, избыточная масса тела, дислипидемия,
СД и др. К факторам риска у женщин
дополнительно относят дизовариальные
нарушения и воспалительные заболевания
внутренних половых органов. Немаловажным
фактором риска в возрасте до 40 лет как
у мужчин, так и у женщин является
отягощённая наследственность и раннее
возникновение атеросклеротических
заболеваний у родственников.

Поражение
коронарных сосудов может быть различным:
нередки

случаи
стенозирующего атеросклероза и
многососудистого поражения,

однако
значительно чаще при ИМ у молодых
отмечают незначительный

коронароатеросклероз
или нормальные коронарные артерии.

Помимо
ведущей причины возникновения ИМ у лиц
молодого возраста


раннего
развития атеросклероза коронарных
артерий — другими


спазм
коронарных артерий, вызванный кокаином
и коронароспазм другой этиологии,
встречающийся значительно чаще, чем в
среднем или пожилом возрасте;


нарушения
реологических свойств крови, в том числе
при применении оральных контрацептивов,
особенно у курящих женщин;

Формирование выносливости у больных с инфарктом миокарда средствами адаптивной физической культуры на поликлиническом этапе реабилитации


инфекционно-аллергические,
иммунные и токсические поражения

коронарных
сосудов, при ревматической лихорадке,
инфекционном эндокардите, болезни
Такаясу,
болезни
Кавасаки,
профессиональном контакте с тяжёлыми
металлами (свинцом, ртутью), дизельным
топливом, смазочными маслами,
микроэлементами (марганцем, цинком);


аномалия
развития коронарных сосудов и
идиопатическое расслоение

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

коронарных
артерий у женщин во время или после
родов.

Характерной
особенностью ИМ у молодых является его
возникновение во время интенсивной
физической нагрузки, нередко с выраженным
эмоциональным перенапряжением. [1].

Течение
ИМ у молодых в сравнении с лицами старших
возрастных

групп
нередко более тяжёлое, с высокой частотой
осложнений и летальных

исходов,
что может объясняться недостаточными
компенсаторно- приспособительными
реакциями. В то же время своевременно
и грамотно

проведённая
терапия и последующая реабилитация
позволяют рассчитывать на более частое
восстановление миокарда.

Лабораторные
маркёры в диагностике инфаркта миокарда

Несмотря
на то что в нашей стране традиционно
основным методом диагностики,
подтверждающим ИМ. Является ЭКГ.
наибольшей чувствительностью и
специфичностью в диагностике ИМ обладают
именно лабораторные методы.

Биомаркёры
некроза миокарда

Использующиеся
ешё достаточно широко до настоящего
времени в нашей стране традиционные
методы биохимической диагностики ИМ,
такие как аспартат- и аланинаминотрансфераза,
лактатдегидрогеназа (в том числе и
изоферменты), вследствие низкой
чувствительности и специфичности не
должны применяться в практической
кардиологии.

В
международные и российские рекомендации
во ИМпSТ
как биомаркёры некроза миокарда включены
тропонин (I
или
Т). MB—фракция КФК и миоглобин, динамика
изменений которых и диагностическая
значимое.

приводится
в табл. 1.

Таблица
1. Характеристика основных маркёров
поражения миокарда [1].

С
учётом максимальной чувствительности
и очень высокой специфичности в настоящее
время «золотым стандартом» биохимической
диагностики ИМ принято считать тропонины
I и Т. Тропонины — универсальные белки
мышечного сокращения, присутствующие
в миокарде

в
трёх видах (С, I, Т), но так как тропонины
С присутствуют и в гладкомышечных
волокнах, то для диагностики ИМ
используется определение I и Т видов.
Метод очень высоко чувствителен по
сравнению с другими биохимическими
показателями, позволяет определять
даже микроскопические зоны миокардиального
некроза.

Тем
не менее специфичность тропонинов I и
Т не абсолютна: повышение

их
уровня может отмечаться у больных с
гипертрофической

КМГТ,
ХСН, расслаивающей аневризмой аорты,
сепсисом, заболеваниями

мышечной,
центральной нервной системы, ТЭЛА и
тяжёлой лёгочной гипертензией, почечной
недостаточностью, ожогами, особенно с
поражением более 30% поверхности тела,
при тяжёлой физической нагрузке. Уровни
тропонинов могут повышаться и в результате
других причин некоронарогенного генеза
(токсического, инфильтративного,
воспалительного, травматического,
электрического при дефибрилляции,
термического при аблации). Однако следует
отметить, что уровень повышения тропонинов
в этих случаях, как правило, значительно
ниже

показателей,
определяемых при ИМ.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Время
повышения уровня тропонинов при ИМ
составляет 3-6 ч, поэтому при раннем
поступлении больного в стационар с ОКС
исходный уровень может быть нормальным,
что диктует необходимость повторного
определения уровня тропонинов обычно
через 6-12 ч. Повышенный уровень тропонинов
сохраняется 7 -8 сут, а при крупноочаговом
поражении — до 14 дней, что не всегда
позволяет точно установить давность
ИМ.

Сердечные
тропонины — не только маркёры повреждения
миокарда, они также служат важным
показателем для стратификации риска и
определения тактики лечения. У больных
ИМ с повышенным уровнем сердечных
тропонинов резко увеличивается риск
коронарных осложнений.

В
практику начинают внедряться так
называемые прикроватные анализаторы
тропонинов. Время определения тропонинов
составляет около
15—20 мин с момента госпитализации, что
позволяет при получении положительных
результатов утвердиться в диагнозе ИМ.
Однако чувствительность данных
анализаторов заметно ниже стационарных,
поэтому
при получении отрицательных или
сомнительных результатов необходимо
повторное исследование тропонина в
основной лаборатории.

Формирование выносливости у больных с инфарктом миокарда средствами адаптивной физической культуры на поликлиническом этапе реабилитации

ИМ
и подъёма сегмента ST.

Несколько
меньшей тканевой специфичностью обладает
MB-фракция КФК, которая остаётся надёжным
и чувствительным биомаркёром ИМ.
Активность фермента начинает повышаться
в первые 4—6 ч от начала ИМ, достигает
пика в течение первых суток и ко 2—3 сут
заболевания нормализуется. Важность
этого изофермента, даже в сравнении с
тропо-нинами, состоит в определении
более точной давности ИМ в сложных
диагностических случаях.


системные заболевания;


инфекционные болезни;


миодистрофии;


рабдомиолиз;


периодический паралич;


внутримышечные инъекции;


назначение лекарственных средств
(статины, фибраты, никотиновая

Формирование выносливости у больных с инфарктом миокарда средствами адаптивной физической культуры на поликлиническом этапе реабилитации

кислота);


болезни центральной нервной системы;


боковой амиотрофический склероз;

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom


эндокринные миопатии;


гипотиреоз;


акромегалия;


сепсис;


алкоголизм;


ТЭЛА;

— некроз
печени;

— злокачественные
новообразования предстательной железы,

лёгких;

— почечная
недостаточность;

— родовой
и послеродовой период.

Поэтому
рекомендуется динамический контроль
за уровнем активности МВ-КФК в диагностике
ИМ.

Обсудив
диагностическую значимость двух наиболее
важных тестов (сердечных тропонинов и
MB-фракции КФК), представляется важным
характеризовать современное понимание
диагностики ИМ как осложнения
интракоронарных вмешательств (согласно
новой классификации ИМ, 4а, 4б и 5 типы).
Известно, что при проведении интракоронарных
вмешательств вследствие эмболии
дистальных отделов коронарных сосудов
фрагментами бляшки, пристеночного
тромба возможно развитие не-Q-инфаркта,
при котором наиболее значимым
диагностическим критерием являются
биомаркёры.

Одним
из наиболее ранних биомаркёров ИМ
является белок миоглобин, содержащийся
только в миокарде и скелетных мышцах.

При
развитии ИМ и попадании белка в кровь
из разрушенных кардиомиоцитов повышение
уровня миоглобина начинает определяться
спустя 2-3 ч, достигает максимума к 8—12
ч и нормализуется за первые сутки.

Формирование выносливости у больных с инфарктом миокарда средствами адаптивной физической культуры на поликлиническом этапе реабилитации

К
сожалению, трактовка повышенной
концентрации миоглобина в крови бывает
нередко затруднена вследствие его малой
специфичности.

В
настоящее время изучаются новые маркёры
повреждения миокарда

лёгкие
и тяжёлые цепи миозина, белок, связывающий
жирные кислоты,

изофермент
ВВ гликогенфосфорилазы, но пока их
целесообразность использования в
клинической практике не установлена.
[1,9].

некроза
миокарда (в первую очередь MB-КФК) должны
быть выполнены неоднократно с интервалом
в 4—6 ч. Это позволяет поставить диагноз
ИМ, получить представление о массе
поражённого миокарда и косвенные
доказательства произошедшей реперфузии
при восстановлении коронарного кровотока
(более раннее достижение максимума
концентрации биомаркёра), выявить
повторный ИМ.

В
случаях, когда значения биомаркёров
некроза миокарда в крови всё

ещё
остаются повышенными после возникшего
ИМ, повторный ИМ

диагностируют
при подъёме сердечных тропонинов или
MB-КФК не менее чем на 20% от уровня,
полученного сразу после ангинозного
приступа (при этом временнбй интервал
до повторного забора крови должен
составлять не менее 3 -6 ч). Здесь также
возможно использование более

1.3 Психологические особенности больных с
ИМ

Важным функциональным
механизмом в патогенезе ишемической болезни сердца являются нарушения в
нервно-психической сфере. Центральным звеном в этом процессе в настоящее время
считается диэнцефальная зона головного мозга. Влияние её определяется
стресс-реализиующими и стресс-лимитирующими механизмами, возникновением
доминанты.

Житейские неудачи,
экономические трудности, семейные и служебные конфликты, негативная информация
— все это может стать источником стресса. Человек подавлен, испытывает страх,
преувеличивает трудности, опасности, растерян в решении своих проблем.
Появляется усталость, раздражение. Может возникнуть злоба, ненависть,
агрессивность.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Ежегодно от
производственного стресса в Японии умирает 50 тысяч человек. 17% из них на
своем рабочем месте. Остальные, чаще всего, по окончании рабочей недели в ночь
под выходной. Смена работы на отдых становится дополнительной нагрузкой. Стресс
через синтез цитокинов влияет на иммунную систему, что может, к тому же, быть
фактором резко стимулирующим атерогенез.

Здесь же следует
упомянуть о типах личности «А» и «Б», тесно связанных с
психо-эмоциональным состоянием.

Тип «А» —
высокоамбициозный индивидуум, находящийся в постоянном совреновании с
окружающей средой и в конфликте с окружающим его миром.

В то время, как тип
«Б» — пассивен, спокоен, не амбициозен, живет в гармонии с окружающим
миром.

Тип «А» —
независимый фактор риска ИБС. Мужчины от 30 до 59 лет с типом «А»
гораздо чаще страдают стенокардией и инфарктом миокарда по сравнению с типом
«Б». Механизм, за счет которого тип личности влияет на риск ИБС, не
ясен, но может быть основан на повышении у типа «А» кардиоваскулярной
реактивности, что может приводить к повреждению стенки эндотелия и повышению
агрегационной способности тромбоцитов.

Повышается также активность
симпатической нервной системы, что приводит к возрастанию АД и ЧСС. Последние
исследования подтвердили, что злоба и негативизм повышают риск ИБС за счет
увеличения кардиоваскулярной реактивности. Коронарографические наблюдения свидетельствуют
о существенной роли спазма венечных артерий в развитии ишемии миокарда.

Обычно, в 80-90% случаев
спазм возникает в сосудах, пораженных атеросклерозом и, лишь в 10-15% случаев —
в ангиографически неизмененных артериях. Имеется много доказательств,
подтверждающих наличие «динамического» преходящего стеноза венечных
артерий и его роли в развитии ишемии миокарда. Известно, что изменения нервной
системы и психо- эмоциональное напряжение сами по себе могут приводить к
развитию атеросклероза.

Кроме того, нервная система участвует в регулировании
кровоснабжения миокарда и тем самым может стать самостоятельной причиной его
поражения. По мнению ряда авторов, при тщательном клиническом опросе удается
установить, что у многих больных типичной ишемической болезнью сердца
невротические реакции существовали задолго до развития ИБС, что позволяет
предполагать, что нередко сам по себе невроз может влиять на формирование
ишемической болезни сердца.

В этом отношении интересны наблюдения, которые
описывают неврастенический синдром у некоторых больных, трактуя его как
проявление ранней стадии атеросклероза. Авторы называют его
«псевдоневрастеническим» и указывают, что больные жалуются на чувство
тревоги и страха, связанное с эмоциональными реакциями на неблагоприятные
внешние факторы, нарушение сна, повышение эмоциональной лабильности,
обусловленные эмоциями боли в области сердца, которые облегчаются после приема
валидола.

У всех больных в дальнейшем развились типичная стенокардия и инфаркт
миокарда. Мы изучали изменения нервной системы при ишемической болезни сердца.
Здесь нет возможности отразить многообразие всех форм изменений нервной системы
при этом заболевании. Коснемся лишь некоторых характерных явлений в зависимости
от поражения коронарных артерий.

Формирование выносливости у больных с инфарктом миокарда средствами адаптивной физической культуры на поликлиническом этапе реабилитации

Среди больных с нормальными или незначительно
измененными коронарными артериями острые психические травмы и неотреагированные
эмоциональные переживания отрицательного характера послужили основной причиной
инфаркта миокарда. Как правило, все эти больные в момент возникновения инфаркта
были в возрасте до 40 лет.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Особенности регулирующего действия центральной
нервной системы на более низко расположенные отделы способствует, в частности,
повышению возбудимости сосудодвигательного центра, который до известной степени
выходит из-под контроля коры головного мозга. Среди больных ишемической
болезнью сердца с нормальными и незначительно измененными артериями сердца мы
выявили той или иной степени астенический синдром, в основном в виде синдрома
раздражительной слабости.

Ангинозный приступ часто начинался неясными
ощущениями сжимания и онемения в области сердца, неловкостью и скованностью в
левой руке. У некоторых больных боли постепенно усиливались, становились
давящими, жгучими, с множественной иррадиацией, сопровождались тягостными
переживаниями, чувством глубокой тоски, страхом смерти, достигающим иногда
высших степеней.

У подавляющего большинства этих больных при неврологическом
обследовании обнаружено большое количество болевых вегетативных точек. Время
болевого восприятия было увеличено у всех. У некоторых обнаруживался
«симпатический» характер восприятия болевых ощущений
(«жгучий» характер болей, распространение болевого восприятия по типу
«масляного пятна»).

Из висцеросегментарных расстройств, часто
обнаруживалась широкая зона кожной гипералгезии- изменение кожной
чувствительности по типу «полукуртки». Часто встречались также
сосудистые нарушения общего и сегментарного характера. Во время болевого
приступа наблюдалось повышение артериального давления, тахикардия.

Помимо общих
сосудистых реакций, у части больных преобладали вазоконстрикторные реакции
периферических сосудов- бледные, холодные конечности. Часто отмечался
акрогипергидроз. Все эти изменения находились в прямой зависимости от
длительности и интенсивности приступа. Абсолютно для всех больных был
характерен красный дермографизм.

Определялись также различные вегетативные
нарушения со стороны желудочно- кишечного тракта (дисфагия, тошнота и др.) и
общие психоневрологические явления (тревога, зевота, астеническая слабость и
т.п.). Ко второй группе относились преимущественно больные старше 40 лет с
типичным болевым синдромом и инфарктом миокарда атеросклеротического генеза.

Острые психические травмы и неотреагированные эмоциональные переживания как
непосредственная причина развития инфаркта миокарда в данной группе встречались
реже. В основном преобладали лица с уравновешенной психикой, не смотря на
тяжесть заболевания. У больных второй группы также относительно часто
отмечались нейро- вегетативные, нейро- трофические и нейро- сосудистые
нарушения.

Однако характер их отличался от изменений, обнаруженных у больных
первой группы. Во второй группе по сравнению с первой чаще были типичные зоны
иррадиации болей. Болевые вегетативные точки были выявлены у меньшего процента больных,
что может указывать на менее выраженную чувствительность вегетативной нервной
системы.

У больных повышается порог возбудимости и уменьшается болевое
восприятие, что указывает на процессы адаптации. Во второй группе значительно
увеличилось число больных с нормальным восприятием боли, а это также говорит о
том, что организм адаптировался к болевому раздражителю. У большинства выявлено
типичное нарушение чувствительности в зонах Захарьина-Геда.

Эти изменения
отмечены многими авторами и являются ценным дифференциально- диагностическим
признаком ИБС. Вместе с тем, у некоторых больных сохраняется широкая зона
гиперэстезии по типу «полукуртки», свидетельствующая о вовлечении в
процесс ганглиев симпатической цепочки. У них преобладали вегетативно-
трофические расстройства в виде кардиоплечевого синдрома, что указывает на
длительность и глубину вегетативной дисфункции.

В отличие от первой группы, у
этих больных преобладал парасимпатический и смешанный типы реакций. Эта группа
отличается от первой также изменениям нейро- сосудистых реакция- у большинства
больных был розовый дермографизм и значительно чаще имелся акроцианоз. У многих
больных второй группы выявлена диффузная микроочаговая симптоматика в виде
поражения отдельных черепно- мозговых нервов (оральные, подбородочный и др.

рефлексы), что указывает на присоединяющееся поражение церебральных сосудов. У
больных этой группы появляются симптомы гипостезии- истощение возбудительных
процессов и преобладание торможения, что, по-видимому, связано с длительностью и
тяжестью заболевания. Больные становятся малоактивными, замкнутыми в своем
заболевании.

Многие имеют симптомы и вертебральной недостаточности (изменение
брахиоцефальных сосудов). У многих больных наблюдались сосудистые кризы.
Некоторые отмечают во время приступа стенокардии дурноту, потемнение перед
глазами, иногда с потерей сознания, резкую общую слабость (у одного больного с
развитием гемисиндрома в этот момент)- указание на поражение сосудов головного
мозга.

У больных с кардиалгией выявляется выраженный симпатический тип реакции
с нетипичной зоной нарушения болевой чувствительности по типу
«полукуртки». Полностью отсутствуют вегетативные трофические
расстройства. Практически все больные страдали синдромом раздражительной
слабости; у большинства были диэнцефальные и сосудистые кризы.

Схематично можно
сказать, что группы больных с кардиалгиями и выраженными изменениями коронарных
артерий находятся как бы на разных полюсах, а группа больных с малоизмененными
коронарными артериями по проявлениям нервно- психических нарушений занимает
промежуточное место. Изучение неврологического статуса у исследованных больных
позволило отметить зависимость между изменениями нервной системы и ИБС, в
частности, возникновение инфаркта миокарда при нормальных и малоизмененных коронарных
артериях.

Зависимость между изменениями нервной системы и степенью поражения
коронарных артерий требует дальнейшего изучения. Однако, можно сказать уже
сейчас, что в начальном периоде заболевания преобладают симпатические реакции.
В дальнейшем у большинства отмечаются, в основном, парасимпатические реакции и
нейро-трофические нарушения.

Симпатическая нервная система ведает процессами
адаптации, поэтому симптомы ее раздражения появляются в начале заболевания. В
дальнейшем наступает процесс истощения и преобладает влияние вагуса. В ранних
стадиях атеросклеротического поражения коронарных артерий, когда еще не прошел
период адаптации, эмоциональное напряжение и неотреагированные эмоции могут
вызвать ангинозный приступ, вплоть до развития инфаркта миокарда.

2.3 Исследование выносливости у больных
перенесших инфаркт миокарда при помощи велоэргометрии

После выписки больного из
стационара после перенесенного инфаркта миокарда наряду с физическим аспектом
большое значение имеет и психологический, который при имеющейся тенденции к
«омоложению» ишемической болезни сердца, принимает все более важное
значение и часто определяет качество жизни пациента.

Если в клинике человек
проявляет себя большей частью как больной, то в социуме он будет проявлять себя
как личность, вне зависимости от того, болен он или нет. В решении вопросов
клинической практики важным в настоящее время является проблема изучения
личности, её компенсаторных возможностей, проблема самосознания,
подконтрольности поведения.

Повышение надежности
результатов лечения и реабилитации можно наблюдать только тогда, когда работа с
больными идет с опорой на психологическое взаимодействие с личностью больного.
На самом деле, в медицине давно замечено, что процесс лечения и его
эффективность зависят от личности самих больных, их отношения к своему
заболеванию.

Задача изучения субъективной стороны заболевания была поставлена
ещё в прошлом веке в работах М.Я.Мудрова. Начиная с работ М.Я.Мудрова,
Г.А.Захарьина, П.Б.Ганнушкина, наметился целостный подход в исследовании
больного. Он предполагает изучение и правильное понимание роли личности
больного при возникновении того или иного заболевания, что позволяет добиться
большей эффективности как в изучении этиологии и патогенеза заболеваний, так и
в организации лечения и профилактики болезней.

Лечение
постинфарктных больных в современных условиях немыслимо без физической
реабилитации, основой которой являются аэробные упражнения постепенно
возрастающей продолжительности и интенсивности.

Так, например, в
реабилитационном центре Торонто (Канада) в течение 10 лет, интенсивной
физической тренировкой, включающей быструю ходьбу и медленный бег, под
наблюдением опытных кардиологов успешно занималось более 5000 больных,
перенесших инфаркт миокарда. Некоторые из них настолько повысили свои
функциональные возможности, что смогли принять участие в марафоне. Конечно, это
уже не массовая физкультура, а сложная система реабилитационных мероприятий.

Однако после завершения
больничного и санаторно-курортного этапов реабилитации в специализированных
кардиологических учреждениях и перехода (примерно через 6-12 месяцев после
выписки из стационара) к поддерживающему этапу, который должен продолжаться всю
последующую жизнь, многие пациенты могут и должны заниматься оздоровительной
тренировкой — в зависимости от своего функционального состояния.

Так, если при
тестировании боли в области сердца или гипоксические изменения на ЭКГ появились
при пульсе 130 уд/мин, то нужно тренироваться, снизив величину ЧСС на 10-20
уд/мин на ранних этапах реабилитации (менее года после перенесенного инфаркта)
за рубежом используются полностью контролируемые программы занятий в виде
строго дозированной работы на велоэргометре или ходьбы на тредбане (бегущей
дорожке) под наблюдением медицинского персонала (по 20-30 мин 3-4 раза в
неделю).

По мере роста тренированности и повышения функциональных возможностей системы
кровообращения пациенты постепенно переводятся на частично контролируемые
программы, когда 1 раз в неделю занятия проводятся под наблюдением врача, а 2
раза дома самостоятельно — быстрая ходьба и бег, чередующийся с ходьбой, при
заданной ЧСС.

И наконец, на
поддерживающем этапе реабилитации (через год и более) можно переходить к
самостоятельным занятиям ходьбой и бегом, периодически контролируя свое
состояние у врача. Такая целенаправленная долговременная программа дает весьма
обнадеживающие результаты — уменьшение вероятности повторного инфаркта в 2 раза
по сравнению с больными, не занимающимися физической тренировкой.

Меры безопасности,
подготовка пациента и процедура исследования

1.
В течение
ближайших 12 часов пациенту не рекомендуют совершать значительные физические
усилия; предупреждают, что он не должен есть и курить в течение 2-3 часов,
предшествующих пробе.

2.
Одежда должна
быть спортивной. Если пациент не умеет педалировать, обучение проводится
накануне пробы.

3.
Врач, проводящий
пробу, обязан хорошо знать электрокардиографию, владеть методами реанимации и
при необходимости квалифицированно ее провести.

4.
Врач знакомится
с историей болезни, уточняет характер болевого синдрома, осматривает пациента,
лично исключая противопоказания для проведения исследования.

5.
Уточняются
медикаменты, которые получает пациент. Определение функционального класса
стенокардии у больных с клиническим диагнозом ИБС проводится без коронаролитиков
пролонгированного действия (сустак, тринитролонг, нитросорбит). В случае
возникновения ангинозной боли до начала теста в качестве купирующего препарата
используются нитраты кратковременного действия (нитроглицерин);

6.
Рекомендуется
сделать исходную ЭКГ в горизонтальном положении и сидя на велоэргометре.

7.
У женщин и
молодых мужчин с нейро-циркуляторной дистонией показано предварительное
(накануне) проведение пробы с гипервентиляцией для исключения неспецифических
депрессий сегмента SТ и/или инверсий
зубца Т, связанных с гипокапнией и респираторным алкалозом при частом дыхании,
что может быть причиной ложно-положительного результата при проведении ВЭМ.

8.
ВЭМ проводится в
первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении.

9.
Кабинет ВЭМ
оснащается оборудованием и набором медикаментов для оказания неотложной
помощи и реанимации: дефибриллятор; воздуховоды; мешок Амбу; шприцы; система
для в/в введения медикаментов; нитроглицерин в таблетках; адреналин,
новокаинамид, верапамил, атропин, лидокаин, аденозин, анальгин, физиологический
раствор.

10.
Аппаратура.
Возможные варианты: а) многоканальный (3-х, 6-ти, 12-ти канальный
электрокардиограф с жидкокристаллическим дисплеем и малоинерционной,
помехоустойчивой записью велоэргометр б) диагностическая компьютеризированная
стресс-тест-система с велоэргометром и тредмилом, либо только с велоэргометром.

Технология проведения
пробы.

Тип нагрузки:
ступенчатая, непрерывно возрастающая.

1.
Педалирование со
скоростью 60 оборотов в минуту (как наиболее физиологичное).

2.
Продолжительность
каждой ступени 3 минуты. В зависимости от цели исследования, веса, роста,
физической подготовки пациента, а также вида теста (субмаксимальный,
максимальный) выбирается мощность первой ступени. Она может быть равной 25, 50,
75 w с прибавлением на каждой последующей
ступени по 25, 50 или 75w
соответственно.

При проведении теста на толерантность к физической нагрузке у
больных ИБС при подборе антиангинальной терапии методика является ступенчатой,
непрерывно-возрастающей с мощностью первой ступени 25 или 50 w и постепеннымувеличениеммощности
каждые 3 мин. на 25 или 50 w
соответственно до появления критериев остановки теста или исчерпания лимита
времени.

(N2-N1)

А = N1 Т
х ————

180
сек

где А — пороговая мощность
в ваттах, N1 — мощность последней полностью сделанной нагрузки в ваттах, Т-
время работы незавершенной нагрузки (в секундах), N2 — величина последней
неполной нагрузки в ваттах.

На маленьких нагрузках
стабилизация кардиореспираторной системы происходит через 1 минуту, на больших
— не более, чем за 2 минуты.

4.
Измерение АД
желательно проводить в начале и в конце педалирования.

5.
Перед пробой
больному детально описывают порядок проведения пробы и предлагают сообщать о
всех изменениях состояния.

6.
После пробы
пациентам, выдержавшим высокие нагрузки, необходимо продолжить педалирование с
малой мощностью в течение 1 минуты. Эта мера безопасности направлена на
предупреждение коллапса, который может произойти за счет резкого уменьшения
венозного возврата вследствие периферической вазодилатации при прекращении
работы «мышечного насоса».

Таблица 2

№ б-го

ЧСС до пробы

ЧСС после пробы

ЧДД до пробы

ЧДД после пробы

АД до пробы

АД после пробы

Оценка состояния до
пробы

Оценка состояния
после пробы

130/90

150/10

Удовлетв

Удовлетв

120/70

Удовлетв.

Ухудшение

130/100

140/100

Удовлетв.

Ухудшение

Острая митральная регургитация

Митральная
недостаточность обычно возникает на
2—7-й день и развивается не только при
разрыве или дисфункции сосочковой
мышцы, что может наблюдаться при нижней
локализации инфаркта, но и при растяжении
митрального кольца вследствие дилатации
ЛЖ. У большинства больных ИМ острая
митральная регургитация развивается
скорее при дисфункции папиллярной
мышцы, чем при истинном её разрыве.

Разрыв папиллярной мышцы (частичный
или полный) обычно проявляетсяв виде
внезапного гемодинамического ухудшения.
Проведение ЭхоКГ позволяет уточнить
причину развития митральной недостаточности
и определить её степень; у некоторых
пациентов для уточнения диагноза может
быть необходимо проведение чреслишеводной
ЭхоКГ.

Установление разрыва папиллярной
мышцы и выраженная митральная
недостаточность, сопровождающаяся
кардиогенным шоком и отёком лёгких,
являются основанием для срочного
оперативного вмешательства, при котором
обычно проводят протезирование
митрального клапана. Перед операцией
рекомендуется проведение внутриаортальной
баллонной контрпульсации и
коронароангиографии.

Возможности
адаптивной физической культуры в психофизической реабилитации больных с
инфарктом миокарда

Проблема повышения
эффективности лечения и реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) является
одной из центральных в современной кардиологии и имеет огромное
медико-социальное значение. Последние десятилетия характеризуются
неблагоприятной динамикой показателей сердечно-сосудистой заболеваемости и
смертности практически во всех странах мира, включая Украину, причем 90% всей
сосудистой смертности приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и
ишемическую болезнь мозга.

В свою очередь, самой неблагоприятной в отношении
выживаемости и смертности группой являются лица, перенесшие ИМ. Магистральным
направлением в лечении и реабилитации больных, перенесших ИМ, является
применение фармакологических средств, немедикаментозных методов и комплекса
санаторно — курортных факторов.

Режимы физических
тренировок в комплексных системах постгоспитальной реабилитации больных,
перенесших ИМ имеют характер обязательных фоновых факторов и в настоящее время
достаточно полно разработаны. Среди физиотерапевтических средств, применяемых у
исследуемого контингента, следует назвать УФО крови, плазмаферез, гемосорбцию,
ГБО и др.

Однако, единого мнения в отношении как механизма действия указанных
средств, так и их эффективности в литературе нет. Наибольшее распространение
как на стационарном, так и постгоспитальном этапе лечения и реабилитации ИМ
имеет низко-интенсивное лазерное облучение гелий-неоновым лазером (ГНЛ), как в
виде эндоваскулярного лазерного облучения крови, так и в виде наружных
аппликаций в пределах зон Захарьина-Геда.

В
комплексе профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий для борьбы
с ИБС одним из ведущих методов являются оздоровительные физические
тренировки.

Оздоровительная
физическая тренировка — это система специально подобранных форм двигательной
активности, направленных на достижение определенного уровня тренированности, который
обусловливает оптимальную физическую работоспособность и стабильное здоровье.
Для достижения конкретных целей в ОФТ назначаются физические нагрузки, не
превышающие функциональные возможности конкретного человека, но достаточно
интенсивные, чтобы вызвать оптимальный тренировочный оздоровительный эффект.

Эффективность физической тренировки, направленной на развитие физической
выносливости при лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятиях,
зависит от включения не менее 1/6 — 1/7 всей скелетной мускулатуры, достаточной
интенсивности и длительности физических нагрузок и индивидуального течения
адаптации (привыкания) к физическим нагрузкам.

Минимальное время
физической тренировки на выносливость составляет 10 минут в условиях
интенсивности 50% от МПК (максимального потребления кислорода. Средняя
длительность физической тренировки на выносливость составляет 15-30 минут не
менее 3-х — 4-х раз в неделю при интенсивности 50 — 75 — 85% от МПК.

Наиболее оптимальные
виды физических упражнений для тренировки выносливости — это медленный бег на
длинные дистанции, велосипед или велотренажер, лыжный бег и ходьба. При
ограничении физических нагрузок (ИБС и т.д.) — это велотренажер, ходьба,
гимнастические упражнения в монотонно-ритмическом темпе. При тренировках на
выносливость энергопотребности организма на 80% осуществляются за счет сгорания
жиров.

Санаторный этап также постгоспитальной
реабилитации больных ИМ достаточно полно обоснован и разработан, причем в ряде
публикаций высказываются соображения о необходимости пролонгиpования
стандартного этапа санаторного лечения и реабилитации лиц, перенесших ИМ.
Однако до настоящего времени не выработаны четкие медицинские критерии
проведения пролонгированных курсов реабилитации в специализированных санаториях
и индивидуализированные планы этапного лечения больных ИМ, а также критерии
выбора различных вариантов лечебной и реабилитационной тактики на санаторном
этапе для конкретного больного.

(N2-N1)

180
сек

Таблица 2

№ б-го

ЧСС до пробы

ЧСС после пробы

ЧДД до пробы

ЧДД после пробы

АД до пробы

АД после пробы

130/90

150/10

Удовлетв

Удовлетв

120/70

Удовлетв.

Ухудшение

130/100

140/100

Удовлетв.

Ухудшение

120/80

130/80

Удовлетв.

Значительное
ухудшение

130/90

135/100

Удовлетв.

120/80

125/90

Удовлетв.

Ухудшение

130/90

130/90

Удовлетв.

Удовлетв.

120/80

120/80

Удовлетв.

Удовлетв.

120/80

130/80

Удовлетв.

Ухудшение

120/80

135/90

Удовлетв.

Ухудшение

Удовлетворительно до
исследования себя чувствовали все испытуемые.

Ухудшение после пробы
почувствовали 5 человек.

Значительное ухудшение
почувствовали 2 человека.

Удовлетворительно себя
чувствовали 3 человека.

По результатам данных
ЧСС, ЧДД и АД до и после пробы были выявлены следующие закономерности: у всех
больных увеличивалось количество сердечных сокращений, частоты дыхательных
движение и у большинства больных отмечалось повышение АД, которое
восстанавливалось до нормы в течение 1-1,5 часов.

Все пациенты были
допущены к коррекционной программе

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ. 3

ГЛАВА I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПСИХОФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА СРЕДСТВАМИ АДАПТИВНОЙ
ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ. 7

1.1
Клиника, патогенез, этиология, классификация ишемической болезни сердца и
инфаркта миокарда. 7

1.2
Психологические особенности больных с инфарктом миокарда. 14

1.3
Адаптация больных, перенёсших инфаркт миокарда, в социуме. 24

1.4
Возможности адаптивной физической культуры в психофизической реабилитации
больных с инфарктом миокарда. 28

Лечебная
физкультура известна человечеству с давних времен. Широко применялась она в
Египте, Риме, использовалась также некоторыми северными народами, в том числе и
среди народов, населявших территорию нашей страны. Однако обоснованное
применение физкультуры при инфаркте миокарда появилось сравнительно недавно.

Физический аспект реабилитациинаправлен на
восстановление физической работоспособности больных, перенесших ИМ, что
обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больных, ранним
назначением лечебной гимнастики (ЛГ), затем адаптивной физической культурой
(АФК), дозированной ходьбы, а в более позднем периоде — физических тренировок.

1) восстановление функции сердечно-сосудистой
системы путём включения механизмов компенсации кардиального и
экстракардиального характера;

2) повышение толерантности к физическим
нагрузкам;

3) вторичная профилактика ИБС;

4) восстановление трудоспособности и возврат к
профессиональному труду, сохранение восстановленной трудоспособности;

5) улучшение качества жизни больного.

В настоящее время в рамках кардиологической
службы проходит поэтапная комплексная система реабилитации больных, перенесших
ИМ.

— раннее начало;

— комплексное использование всех видов
реабилитации;

— непрерывность и преемственность между фазами;

— включение в
процесс реабилитации всех больных, перенесших ИМ.[19]

Так,
упражнения в постинфарктный период назначались русскими врачами уже в 18-19
веке, однако целенаправленных программ работы с больными еще не было, т.к. не
было полноценной диагностики состояния больного. В основном же показывался
полный покой на возможно длительный срок, что зачастую не соблюдалось больными,
не имевшими возможности длительное время ограничивать себя в движении.

Особенно
быстрое развитие АФК началось в начале XX века, когда появились инструментальные методы исследования,
была накоплена экспериментальная база для дальнейших исследований.[35]

Сегодня
лечебная физкультура применяется повсеместно, наряду с медикаментозной
терапией.

Адаптивная
физическая культура —
одна из древнейших медицинских дисциплин, в основе которой лежит основная,
естественно-биологическая функций человека — движение.

АФК изучает
рациональное применение средств физической культуры к больному человеку и те
изменения, которые наступают у больных под влиянием регулярного применения
физических упражнений.

Одной из
характерных особенностей данного метода является применение к больным
физических упражнений в условиях активного и сознательного участия в лечебном
процессе самого пациента. Это сознательное, волевое участие пациента в сложном
процессе упражнения позволяет усиливать у него восстановление функций,
нарушенных болезнью.

ЛФК с
многочисленными методами и средствами воздействия на организм человека способна
изменить его реактивность и влиять на характер и течение не только основного
заболевания, но и сопутствующей патологии.

Применение
лечебной физкультуры, особенно у больных кардиохирургического профиля, является
неотъемлемой частью комплексного восстановительного лечения.[1]

В
кардиореабилитации применяются: велотренажер, беговая дорожка, степпер и др.(
Сорокина Е.И., Кириллов В. И.и др.)

1.
Заболевание сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца,
гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, атеросклероз).

2.
Заболевание органов дыхания (бронхит, пневмония, эмфизема, бронхиальная астма).

3.
Заболевание органов пищеварения.

4.
Заболевание обмена веществ (ожирение, подагра, сахарный диабет).

5. Травмы
опорно-двигательного аппарата (переломы, контрактуры).

Нарушение ритма и проводимости сердца при инфаркте миокарда

Нарушения
ритма и проводимости являются наиболее
частыми

осложнениями
ИМ; в остром периоде заболевания они
отмечаются более

чем
у 90% больных.

В
ряде случаев (ЖТ, ФЖ, полная АВ-блокада)
— это жизнеугрожающие состояния,
требующие немедленного вмешательства;
в других случаях аритмии и блокады
отражаются на состоянии больного и
гемодинамики; наконец, некоторые из них
могут не отражаться на состоянии, не
нарушают гемодинамику и не требуют
активного вмешательстпа.

Некроз
миокарда, продолжающаяся ишемия,
дисфункция ЛЖ, нарушения

тонуса
вегетативной нервной системы, электролитные
и кислотно-щелочные нарушения — основные
причины, которые приводят к аритмиям и
нарушениям проводимости; эффективность
проводимых лечебных мероприятий
определяет коррекция этих нарушений.

Другие
осложнения инфаркта миокарда

Постинфарктная
стенокардия

Нередко
у больных ИМ уже в раннюю фазу заболевания
начинают возникать приступы стенокардии
напряжения и покоя, свидетельствующие,
как правило, о неполноценности коронарного
кровообращения в инфаркт-связанной или
других коронарных артериях (при
многососудистом поражении). Появление
такого осложнения свидетельствует о
неблагоприятном прогнозе (увеличивается
риск повторного ИМ, летального исхода).
Поэтому постинфарктная стенокардия
является показанием для

срочного
проведения КАГ и определения дальнейшей
тактики ведения больного (ЧКВ, АКШ). Даже
при определённой эффективности
лекарственного лечения постинфарктной
стенокардии вопрос о КАГ и инвазивном
лечении не должен сниматься с «повестки
дня».

При
повторных эпизодах ишемии миокарда в
4-7% случаев может происходить распространение
первичного очага поражения и развиваться
повторный ИМ. Диагноз повторного ИМ
устанавливают при ангинозном приступе,
длящемся не менее 20 мин, и подъёме уровня
биомаркёров некроза

миокарда.
В случаях, когда значения биохимических
маркёров некроза в крови ещё остаются
повышенными после недавно перенесенного
ИМ, диагноз повторного ИМ устанавливают
при подъёме сердечного тропонина или
MB-фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК)
не менее чем на 20% от уровня, отмеченного
сразу после ангинозного приступа (при
этом временный интервал до повторного
забора крови должен составлять как
минимум 3—6 ч).

3.3 Сравнительный анализ по результатам
констатирующего и формирующего экспериментов

Для диагностики уровня
выносливости был использован метод велоэргометрии.

Велоэргометрия (ВЭМ)
является одной из основных нагрузочных проб в кардиологии.

Цели исследования: Исследование толерантности к
физических нагрузкам у лиц, перенесших инфаркт миокарда.

Толерантность к
физической нагрузке, или физическая работоспособность, является суммарным
показателем физиологических возможностей организма. Она значительно различается
у женщин и мужчин, у молодых и людей старших возрастных групп, у лиц
физического и умственного труда. Среди однородного контингента, физическая
работоспособность будет варьировать в зависимости от веса и роста пациента.

Чем
больше вес и рост, тем выше толерантность к физической нагрузке при условии,
что основной составляющей веса является мышечная масса, а не подкожно-жировая
клетчатка. Кроме этих показателей на физическую работоспособность влияет
функциональное состояние других систем организма (органов дыхания, системы
крови, костно-мышечной системы).

В настоящее время оценка
толерантности к физической нагрузке проводится у различных контингентов
здоровых людей: у призывающихся в ряды Вооруженных Сил и военно-учебные
заведения, спортсменов, людей различного возраста, занимающихся физическим
совершенство­ванием.

1.
При ИБС для
оценки адекватности антиангинальной терапии, эффективности реабилитационных
мероприятий в постинфарктном периоде, экспертизе трудоспособности.

2.
При
нейро-циркуляторной дистонии (НЦД), миокардиодистрофиях, постмиокардитическом
кардиосклерозе для объективной оценки степени снижения толерантности к
физической нагрузке.

3.
При
приобретенных пороках сердца для контроля эффективности оперативного лечения по
приросту толерантности к физической нагрузке в сравнении с дооперационными
данными; для оценки эффективности операций реваскуляризации миокарда:
аортокоронарного шунтирования и коронароангиопластики.

4.
Для
прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде у
лиц пожилого возраста, т.е. оценка периоперационного риска.

5.
Оценка
физической работоспособности кардиологических больных и лиц с микстпатологией
при направлении на медико-социальную экспертную комиссию.

Для диагностики нами был
выбран субмаксимальный тест на толерантность к физической нагрузке.

По заданной мощности
нагрузка может быть субмаксимальной (достигнутая ЧСС должна составлять от 75%
до 90 % от максимального пульса) или максимальной, т.е. достигается
максимальный для данного возраста и пола пульс. Обычно при проведении
диагностической пробы, либо в случае выполнения теста для определения
толерантности к физической нагрузке, выполняется субмаксимальный уровень нагрузки,
т.е. величина ЧСС обычно составляет 85-90% от максимального пульса.

ЧСС mах = 220 —
возраст больного.

Типы нагрузок.

Проба проводилась в
режиме ступенчатого возрастания нагрузки с возрастанием нагрузки, но без
перерывов на отдых (ступенчатая, непрерывно возрастающая) с длительностью
каждой ступени 3 минуты.

Показания и
противопоказания.

1.
Наличие
клинических признаков стенокардии, для объективного подтверждения
функционального класса стенокардии.

2.
Наличие
«факторов риска» ИБС у асимптоматичных лиц без болевого синдрома или
с атипичным болевым синдромом.

3.
Наличие
неспецифических изменений SТ-Т
по ЭКГ у лиц без болевого синдрома, сохраняющихся после проведения пробы с
гипервентиляцией, с калием, обзиданом или калий-обзидановой.

4.
Подбор
антиангинальной терапии у лиц с документированным диагнозом ИБС
(«парные» ВЭМ).

5.
Оценка прогноза
в раннем постинфарктном периоде («ранние»ВЭМ).

6.
Контроль
реабилитационных мероприятий в постинфарктном периоде по динамике толерантности
к физической нагрузке на стационарном, санаторном и амбулаторном этапах
реабилитации.

7.
Оценка
эффективности операций реваскуляризации миокарда (балонная ангиопластика,
аорто-коронарное, мамаро-коронарное шунтирование).

8.
Оценка
толерантности к физической нагрузке у лиц с некоронарной кардиальной патологией
(миокардиодистрофии, постмиокардитический кардиосклероз, пороки сердца, НЦД,
гипертоническая болезнь до и после лечения).

9.
Оценка
толерантности к физической нагрузке у лиц с экстракардильной патологией для
изучения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы при
направлении на оперативное лечение или с целью экспертизы трудоспособности.

Абсолютные
противопоказания.

1.
Острый инфаркт
миокарда в первые 2 недели течения.

2.
Впервые
возникшая стенокардия с типичной ангинозной болью, сопровождающейся локальной
ишемической депрессией SТ и / или локальными отрицательными Т глубиной ³ 1мм. не менее, чемвдвух
последовательных отведениях.

3.
Нестабильная
стенокардия, в том числе прогрессирующая и вариантная, с некупированным болевым
синдромом.

4.
Серьезные
нарушения ритма и синусовая тахикардия свыше 100 ударов в минуту.

5.
Выраженная
недостаточность кровообращения (ПБ и III).

6.
Острый
перикардит.

7.
Острый и
подострый септический эндокардит.

8.
Острый
миокардит.

9.
ТЭЛА, тромбы
в полостях сердца, инфаркт легких, выраженная дыхательная недостаточность.

10.
Выраженный
аортальный стеноз.

11.
Острые или
тяжелые внесердечные заболевания (в том числе, сопровождающиеся повышением
температуры тела).

12.
Расслаивающая
аневризма аорты.

13.
Гипертоническая
болезнь III стадии в течение б месяцев после перенесенного инсульта.

Относительные
противопоказания.

1.
Нарушения
сердечного ритма (частые экстрасистолы, частые пароксизмы или постоянная форма
мерцательной аритмии, частые пароксизмы предсердных тахиаритмий у лиц с
органическими заболеваниями сердца).

2.
Умеренная
артериальная гипертензия (АДс {amp}gt;170 мм рт.ст., АДд {amp}gt;130 мм рт.ст.) и
легочная гипертензия с повышением систолического давления в легочной артерии ³ 60мм.рт.ст.

3.
Некардиальные
заболевания средней степени тяжести.

4.
Умеренно
выраженные клапанные пороки и заболевания миокарда.

5.
Постинфарктная
аневризма левого желудочка с фибрилляцией желудочков и клинической смертью в
анамнезе.

6.
Кардиомегалия.

7.
Острое нарушение
мозгового кровообращения (ОНМК) более чем 6-ти месячной давности, синкопальные
состояния неуточненной этиологии в анамнезе.

8.
Эндокринные
заболевания (диабет, тиреотоксикоз, и т.д.).

9.
Гипертрофическая
кардиомиопатия.

10.
Психоневротические
расстройства.

11.
Лекарственная
аллергия с отеком Квинке, ухудшение в течении бронхиальной астмы, выраженные
электролитные нарушения с изменениями на исходной ЭКГ.

12.
Нарушение
проводимости (полная атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса,
синдром WРW).

13.
Выраженная
анемия.

14.
Выраженное
ожирение (Ш-IV степени).

15.
Применение
некоторых препаратов (наперстянка, В-блокаторы, кордарон, преднизолон,
мочегонные).

16.
Болезни
суставов, нервной и нервно-мышечной систем, мешающие проведению пробы.

АД и ЧСС замерялись до и
после велоэргометрии, кроме того больных просили оценить свое состояние до и
после велоэргометрии по следующим параметрам: удовлетворительное,
незначительное ухудшение, ощутимое ухудшение, значительное ухудшение.

В результате проведенного
исследования мы можем сделать ряд выводов, подтверждающих гипотезу исследования
в том, что коррекционная программа положительно влияет на динамику
восстановления здоровья у пациентов перенесших инфаркт миокарда.

ЧСС снижается и
стабилизируется. Физические упражнения не становятся причиной значительного
увеличения частоты сердечных сокращений.

ЧДД также стабилизируется
и становится более глубоким и размеренным.

АД после коррекционных
занятий становится более стабильным. Физические упражнения мало изменяют
артериальное давление, что свидетельствует о положительной гемодинамике.

Из 10 испытуемых только
двое отметили незначительное ухудшение состояния после проведения пробы на
велоэргометре.

В целом больные выглядят
значительно лучше, отмечают повышение настроение, улучшение самочувствие,
бодрость, снижение тревожности и исчезновение признаков депрессии, что является
дополнительным показателем улучшения их состояния и положительного влияния
физических упражнений, психотерапии и других проведенных воздействий на процесс
восстановления в постинфарктный период.

2.2 Половозрастная характеристика больных

Все больные были мужчины
в возрасте 40 — 54 лет.

В прошлом все больные
перенесли инфаркт миокарда, из них у 8 чел. регистрировались на ЭКГ признаки
рубцовых изменений миокарда. Больные включались в исследование не ранее чем
через 6 мес. после инфаркта миокарда.

Все больные отмечают
ухудшение состояние при физической нагрузке, появление боли в области грудной
клетки с иррадиацией в левую руку и лопатку.

Исследуемые прошли курс
стационарного лечения с диагнозом Острый инфаркт миокарда не ранее 6 месяцев до
эксперимента, после чего отмечают снижение физических возможностей и ухудшение
состояние при физической нагрузке.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Все больные изъявили
желание участвовать в эксперименте и были намерены пройти курс
восстановительных занятий.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
База знаний
Adblock
detector