Эндоваскулярные методы лечения синдрома тазового венозного полнокровия | Гаврилов С.Г., Красавин Г.В. | «РМЖ» №8(II) от 25.10.2019

Введение

Расширение и патологический рефлюкс крови по внутритазовым венам в 60–70% наблюдений сопровождается формированием синдрома тазового венозного полнокровия (СТВП), наиболее ярким симптомом которого служит хроническая тазовая боль (ХТБ) [1–3]. Данная патология является одной из частных причин возникновения ХТБ, ее выявляют у 15% женщин репродуктивного возраста и у 30% больных, обратившихся к гинекологу по поводу тазовых болей [4].

Экономические затраты на лечение ХТБ в США ежегодно превышают 800 млн долл. в год, а потери экономики, обусловленные временной нетрудоспособностью женщин с ХТБ, превышают 2 млрд долл. ежегодно [5]. Кроме того, тазовая боль служит причиной потери работы у 15% женщин, в 45% случаев она является причиной снижения трудоспособности [6].

По данным разных исследований, у 10% женской популяции имеет место расширение гонадных вен, из них у 60% формируется венозное полнокровие тазовых органов [7]. Характерными особенностями тазовой боли у пациентов с СТВП служат: локализация в левой либо правой подвздошной области, постоянный, тупой, ноющий характер боли, ее усиление во вторую фазу менструального цикла, при статических и физических нагрузках, использовании гестаген-содержащих препаратов, снижение или исчезновение боли после ночного отдыха, приема веноактивных средств.

В Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (2020) для характеристики болевого синдрома при СТВП рекомендован термин «венозная тазовая боль» (ВТБ) — нециклическая боль продолжительностью более 6 мес., возникающая на фоне расширения внутритазовых вен, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациента и требующая медикаментозного или хирургического лечения [3]. По мнению N.

Несмотря на значительные успехи в сфере новейших медицинских технологий диагностики и лечения хронических заболеваний вен (ХЗВ), до настоящего времени вопросы выбора метода лечения СТВП, их эффективности в купировании симптомов заболевания далеки от своего решения.

В равной мере это относится и к эндоваскулярным способам лечения СТВП [3, 9, 10]. Наиболее распространенным и изученным способом оперативного лечения СТВП служат вмешательства на гонадных венах [11, 12]. Одним из вариантов таких операций является эндоваскулярная эмболизация гонадных вен (ЭЭГВ) металлическими спиралями, химическими веществами либо специальными интравазальными окклюдерами.

Вместе с тем, несмотря на большой опыт применения методики (более 1000 процедур), до настоящего времени нет объективных показаний к ее применению, данных об эффективности методики в купировании ВТБ в сравнении с альтернативными открытыми и эндоскопическими способами, а уровень рекомендаций к применению метода не превышает 2С [3, 13].

Осложнения эндоваскулярных вмешательств

Несмотря на малую инвазивность, эндоваскулярным операциям присущи специфические осложнения, которые нередко нивелируют их лечебный эффект. В соответствии с классификацией Общества интервенционной радиологии (2020) осложнения эндоваскулярных вмешательств разделяют на следующие классы:

A — не требует лечения, нет последствий; B — требуется минимальное лечение, возможна краткосрочная (несколько часов) госпитализация, последствий нет; C — необходимо лечение, госпитализация до 2 сут; D — расширение объема лечения, применение дополнительных методов лечения, госпитализация не менее 48 ч;

E — стойкие последствия вмешательства, в т. ч. инвалидизирующие; F — летальный исход [39]. Классы A, B относят к легким, классы C, D, E, F — к тяжелым. Легкими осложнениями считаются незначительные кровотечения в области венозного доступа, гематомы, местные аллергические реакции, лихорадка.

Большие осложнения включают повреждения артерий, перфорацию вен, внутренних органов, тромбозы глубоких вен, миграцию окклюзирующего устройства или стента. В исследовании А. Laborda et al. (2020) миграция спиралей в легочное артериальное русло отмечена в 1,9% наблюдений [16]. В работе А.С.

Venbrux et al. (2002) указали на миграцию металлических спиралей в легочную артерию после эмболизации ствола ВПВ у 3,6% больных [45]. Причиной этого осложнения чаще всего служит несоответствие диаметра вены и размера эмболизирующих спиралей [15, 29].

Одним из редко диагностируемых осложнений является протрузия витков спирали через стенку эмболизированной вены. С.Г. Гаврилов с соавт. (2020), А.И. Кириенко с соавт. (2020) указывают на сохранение либо усиление ВТБ после выполнения ЭЭГВ у 4–20% больных [9, 11].

Причина этого феномена до конца не изучена. Дислокация и миграция стента из почечной вены отмечены в исследованиях О. Hartung et al. (2005), S. Chen et al. (2020) [23, 49]. Причиной этих осложнений авторы считают неправильно подобранный размер стента (малые диаметр и длина).

Показания и противопоказания к эндоваскулярным вмешательствам при ствп

Эмболизация гонадных вен. Основным показанием к выполнению вмешательства на гонадных венах при СТВП большинство авторов считает наличие клинических симптомов заболевания в сочетании с расширением и рефлюксом крови по яичниковым венам [14, 15].

Вместе с тем ряд исследователей указывают на клинические ситуации, когда выполнение ЭЭГВ нежелательно либо противопоказано. К ним относят синдром овариальных вен (СОВ), многоствольный тип строения гонадных вен, атипичное расположение устьев гонадных вен (например, в области почечного синуса), диаметр сосуда более 10 мм, непереносимость контрастных препаратов [13, 14]. По мнению В.Н.

Шиповского с соавт. (2009), А. Laborda et al. (2020), диаметр гонадной вены более 10 мм служит значимым фактором риска миграции спирали в левую почечную вену либо легочные артерии [14, 16]. У пациентов с СОВ выполнение окклюзии яичниковых вен может сопровождаться усугублением явлений уретерообструкции, нарушений функции почек [17, 18].

В таких случаях авторы рекомендуют использовать открытую либо эндоскопическую резекцию гонадных вен. Безусловно, в случае обнаружения СОВ возможно использование химической эмболизации, но возникающий после нее тромбофлебит овариальной вены также может усилить сдавление мочеточника [19].

Немаловажным фактором выбора метода хирургического лечения служит многоствольный тип строения гонадной вены [9]. В таких случаях возникает необходимость эмболизации всех обнаруженных вен, что значительно увеличивает время операции, лучевую нагрузку на пациента и хирурга и, что немаловажно, стоимость вмешательства.

Эмболизацию ствола и притоков внутренних подвздошных вен (ВПВ) следует использовать в случае выявления у больных признаков пельвио-перинеального рефлюкса (ППР) — вульварного, промежностного варикоза [20, 21]. В исследовании J.L. Lasry et al. (2007) указано, что исчезновения расширенных вен вульвы и промежности удалось достичь лишь у 32% больных, перенесших эмболизацию притоков ВПВ [20]. В работе С.Г.

Гаврилова с соавт. (2020) доказано, что клапанная недостаточность ВПВ при варикозной трансформации внутритазовых вен — редкое явление (3%), а прямых коммуникаций между венами таза и промежности, по данным тазовой флебографии, не получено ни в одном из наблюдений [22].

Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены (ЛПВ).Основными показаниями к выполнению вмешательств на ЛПВ при синдроме «щелкунчика» служат болевой синдром, гематурия и повышение рено-кавального градиента (РКГ) давления более 3–10 мм рт. ст. О.

Hurtung et al. (2005) указывают, что значение РКГ более 3 мм рт. ст. является показанием к стентированию ЛПВ [23]. А.В. Покровский с соавт. (1998) рассматривали РКГ более 4 мм рт. ст. показанием к операции на ЛПВ [24]. R. Liebl (2005) отметил, что следует различать «феномен» и «синдром» мезаортальной компрессии ЛПВ [25].

Эндоваскулярное стентирование подвздошных вен. В настоящее время общепризнано, что сужение просвета левой либо правой подвздошных вен при синдроме Мея — Тернера — Кокетта более чем на 50% диаметра является показанием к выполнению стентирования этих сосудов [26]. S. Raju (2020) утверждает, что эндовенозное стентирование — лучший метод коррекции стенозов и окклюзий подвздошных вен [27].

Эмболизирующие агенты и стенты

Металлические спирали наиболее часто используют при выполнении ЭЭГВ, для постоянной окклюзии сосуда. Они удобны в применении, бывают разных вариантов и размеров (0,11, 0,18, 0,35, 0,38 дюйма). Впервые использовали спирали в качестве эмболизационных агентов С.

Gianturco et al. в 1975 г. [28]. Эмболизационные спирали разделяют на отделяемые и неотделяемые системы. Их можно классифицировать на основе размера катетера для доставки на микрокатетерные и не микрокатетерные [29]. Обычно размер спирали должен быть на 20–30% больше, чем диаметр эмболизируемой вены [29].

Помимо классических стальных в настоящее время имеется большое разнообразие различных видов эмболизационных спиралей: платиновые, гидрогелевые, гидролитические, их отличия заключаются в физических особенностях используемого материала и наличии специального покрытия.

Внутрисосудистые окклюдеры (Amplatzer Vascular Plugs, AVP). Устройство Amplatzer представляет собой сосудистую пробку, состоящую из трех сегментов и изготовленную из двух слоев нитиноловой сетки. В 2007 г. D.J. Tuite et al. впервые использовали AVP в лечении сосудистой патологии [30]. В 2008 г. A. Basile et al. представили первый опыт применения AVP для эмболизации гонадных вен при СТВП [31].

Для окклюзии овариальных вен рекомендуют использовать AVP, диаметром на 20–35% превышающие их калибр, для ВПВ — на 15–20% больше их диаметра [32]. Применение AVP существенно сокращает продолжительность лечебной манипуляции, лучевую нагрузку на пациента и врача, минимизирует риски вмешательства.

Химические вещества. Флебосклерозирующие препараты (полидоканол, натрия тетрадецилсульфат) используют в виде жидких и пенных форм, в качестве единственного эмболизирующего агента либо в сочетании со спиралями [33]. Для облитерации гонадных вен рекомендуют 3% раствор склерозанта, объем вводимого препарата зависит от используемой формы:

жидкая — 4–6 мл, пенная — до 30 мл [34]. Cмесь этилен-винил-алкоголь кополимера (ЭВАК) c диметил сульфоксидом (ДМСО) — Onyx впервые использовали W. Taki et al. в 1990 г. для лечения интракраниальных артерио-венозных мальформаций [35]. ДМСО при внутрисосудистом введении вызывает выраженный спазм.

Onyx представляет собой жидкую неадгезивную композицию. Каждый флакон содержит ЭВАК, ДМСО и тантал. Перед использованием флакон перемешивают в шейкере в течение 20 мин для распределения в смеси порошка тантала. Для эмболизации сосудистых структур используют препарат с индексом плотности 18.

Цианакрилатный клей (N-butyl-2-cyanoacrylate — NBCA) широко используют для эмболизации сосудистых мальформаций, варикозных вен. Это синтетический клей, полимеризующийся сразу же после контакта с кровью, вызывает разрушение сосудистой стенки.

Комплект состоит из 1 или 2 контейнеров с NBCA, 10 мл этиодированного масла (липиодол) и 1 г порошкообразного тантала, которые смешивают непосредственно перед использованием [36]. Для эмболизации гонадных вен используют не более 1 г клея в сочетании с 3 мл липиодола.

Внутрисосудистые стенты — металлические каркасные устройства цилиндрической формы, предназначенные для восстановления просвета артерий и вен. Стентирующие устройства, используемые для реканализации магистральных вен, отличаются от таковых, применяемых в эндоваскулярной хирургии артерий.

В настоящее время для стентирования магистральных вен рекомендуют применять саморасширяющиеся устройства [23, 26, 27]. Крайне важным является правильный подбор диаметра венозного стента. По мнению S. Raju et al. (2020), выбор меньшего по диаметру стента является более опасным, чем имплантация стента, большего по отношению к стентируемому сосуду диаметра [38]. Р. Neglen et al. (2000), Raju S. et al. (2020) указывают, что размер стента должен превышать диаметр скомпрометированной вены не менее чем на 2 мм [35]. S.F.

Эндоваскулярное лечение ствп


Главными задачами различных эндоваскулярных вмешательств при СТВП служат устранение тазового венозного рефлюкса, нормализация венозного оттока из органов малого таза, купирование симптомов заболевания, повышение качества жизни пациентов.

ЭЭГВ металлическими спиралями позволяет редуцировать кровоток по этим сосудам путем размещения в них интравенозных окклюдеров-спиралей, доставляемых в вены с помощью катетера путем пункции бедренной или яремной вены. Спирали, перерастягивая вену, прекращают ток крови в ней.

Методика впервые применена в нашей стране, в 1991 г. Е.В. Галкин с коллегами провел серию ЭЭГВ пациентам с варикозной болезнью таза и овариальной дисфункцией [52]. Лишь через 2 года R.D. Edwards et al. (1993) провели успешную ЭЭГВ у пациента с ХТБ, обусловленной тазовым венозным полнокровием. П.Г.

Таразов и соавт. (1995) выполнили ЭЭГВ с целью купирования ВТБ у пациентов с варикозными венами таза [41]. Данный способ отличает минимальная травматичность, хороший косметический эффект и надежная ликвидация патологического рефлюкса крови по гонадным венам [14, 15, 21].

Технический успех вмешательства — окклюзия вены, по данным авторов, составляет 98–100%. Вместе с тем результаты операции в отношении купирования ВТБ характеризуются широким диапазоном — от 37% до 100%. P.R. Cordts et al. (1998) оценили кумулятивный эффект ЭЭГВ в лечении СТВП в 88,9% [15].

В исследовании А. Laborda et al. (2020) пелвалгии исчезли после ЭЭГВ у 92% пациентов, М.А. Edo Prades et al. (2020) сообщили о купировании ВТБ у 61% больных с СТВП [16, 42]. H.S. Kim et al. (2006) указывают, что несмотря на то, что ЭЭГВ спиралями сопровождалась редукцией симптомов заболевания у 83% больных, у 13% сохранялись симптомы СТВП, а у 4% женщин отмечено усиление ХТБ [43]. К. Pyra et al. (2020) представили опыт применения спиралей, покрытых политетрафторэтиленом в виде «капюшона» (ArtVentive EOS)

, среди 11 пациентов с СТВП — уменьшение ВТБ отмечено у 100% больных [44]. А.С. Venbrux et al. (2002) не обнаружили какого-либо воздействия ЭЭГВ на менструальный цикл у пациенток с СТВП [45]. Исчезновение либо уменьшение ВТБ, по данным авторов, отмечено у 96% пациентов, у 4% тазовые боли остались на прежнем уровне.

Значительный опыт использования ЭЭГВ в лечении СТВП (более 300 больных) представлен сотрудниками The Whiteley Clinic (Великобритания), в их работах доказана высокая эффективность и безопасность данной лечебной методики в купировании рефлюкса крови по гонадным венам [21].

Вместе с тем следует отметить, что основное направление указанных работ данной клиники — оценка возможностей ЭЭГВ в ликвидации тазового венозного рефлюкса, а не изучение клинической эффективности метода. В них лишь упоминается о наличии ХТБ у больных, но этот параметр никак не фигурирует в оценке результатов применения ЭЭГВ: нет указаний на динамику ВТБ, у скольких пациентов она купирована, были ли больные с сохранением либо усилением ВТБ, других признаков СТВП.

Таким образом, данные работы демонстрируют в большей степени технические возможности ЭЭГВ, нежели его клиническую эффективность. Наиболее показательны исследования, в которых сравнивают влияние различных хирургических и эндоваскулярных вмешательств на гонадных венах на клиническое течение заболевания. В работах А.Н.

Scultetus et al. (2002), А.И. Кириенко (2020) указано, что ЭЭГВ сопровождается купированием ВТБ в 88–92% наблюдений, а резекция этих сосудов (открытая или эндоскопическая) приводит к исчезновению тазовой боли у 92–100% пациентов [11, 13]. J. Traber et al. (2020), сравнив результаты ЭЭГВ и лапароскопической резекции яичниковых вен, заключили, что нет существенной разницы в купировании ХТБ и количестве интра- и послеоперационных осложнений среди больных 2 групп [46].

Представленные данные об эффективности ЭЭГВ в купировании симптомов СТВП свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших исследований в этом направлении, совершенствовании техники эмболизации, разработки строгих критериев отбора больных для выполнения данной манипуляции.

Окклюзию гонадных вен с помощью AVP стали использовать в лечении СТВП недавно. Преимуществами AVP в сравнении со спиралями служат их прочная фиксация в просвете сосуда, возможность эмболизировать сосуды диаметром более 1 см. А. Basile et al. (2008) выполнили установку AVP в сочетании с катетерной склерооблитерацией левой гонадной вены и отметили купирование ВТБ у 90% больных [31]. J.A.

Guirola et al. (2020) пришли к выводу, что окклюзия гонадных вен с помощью AVP сопровождается купированием симптомов СТВП у 92% пациентов, уменьшением осложнений вмешательства в 5 раз, снижением времени операции в 1,8 раза, уменьшением лучевой нагрузки в 2 раза [32]. С учетом вышесказанного использование AVP представляется адекватной альтернативой эмболизации гонадных вен спиралями.

Результаты использования методики катетерной склерооблитерации гонадных вен при СТПВ свидетельствуют о ее потенциальной способности вытеснить эмболизацию спиралями. В исследованиях G. Tropeano et al. (2008), R. Gandini et al. (2020) купирование ВТБ при СТВП достигнуто у 88–92% больных [19, 34].

Эмболизация гонадных вен композицией Onyx — новый и недостаточно изученный метод коррекции ВТБ. С. Marcelin et al. (2020) опубликовали данные о применении эмболизации гонадных и притоков ВПВ c помощью Onyx 18 у пациентов с СТВП. Авторы сообщают о значительном уменьшении либо исчезновении симптомов заболевания у 78% больных, рецидив заболевания отмечен у 29% женщин в течение 2 лет наблюдений [36].

Эмболизация притоков ствола либо притоков ВПВ направлена на ликвидацию ретроградного кровотока по этим сосудам у пациентов с СТВП. M.S. Whitley et al. (2020) сообщают об улучшении результатов эмболизационного метода лечения в случае сочетанной окклюзии гонадных и ВПВ [21]. J.L. Lasry et al. (2007) отметили редукцию кровотока по пельвио-перинеальным коммуникантным венам и исчезновение вульварного варикоза у 31%, у 10% больных отсутствовал клинический эффект [20].

Вместе с тем ряд авторов указывают, что изолированная флебэктомия в промежности либо флебосклерозирующее лечение служат эффективным способом коррекции ППР, ликвидации вульварного варикоза [13]. А.Н. Scultetus et al. (2002) считают удаление либо склерооблитерацию варикозных вен наружных половых органов надежным способом устранения варикозного синдрома, обусловленного ППР. Е. Rabe et al. (2020) заключили, что удаление вульварных и промежностных вен у пациентов без признаков СТВП представляется оптимальным методом лечения ППР [47]. Авторы предполагают, что при СТВП показана ЭЭГВ, а не окклюзия ствола или притоков ВПВ.


Таким образом, в отношении эмболизации ВПВ и ее притоков при СТВП существуют диаметрально противоположные точки зрения и окончательного решения о необходимости применения этого метода в лечении СТВП нет.

Эндоваскулярное стентирование в лечении мезаортальной компрессии левой почечной вены (МАК ЛПВ) впервые использовали M.G. Neste et al. в 1996 г. [48]. О. Hartung et al. (2005) сообщили о положительном опыте стентирования ЛВП с использованием саморасширяющихся стентов Wallstent, купировании болевого синдрома, гематурии [23].

Значительный опыт эндоваскулярного лечения МАК ЛПВ (61 пациент) представили S. Chen et al. (2020), сообщив о снижении левосторонней почечной гипертензии у 96,7% больных [49]. В отдаленном послеоперационном периоде проходимость стентов была сохранена у всех больных, болевой синдром и гематурия отсутствовали. Авторы характеризуют стентирование почечных вен при МАК ЛПВ как эффективный и безопасный метод лечения.

Эндоваскулярное стентирование подвздошных вен служит безальтернативным методом лечения синдрома Мея — Тернера [26, 27]. Впервые данное вмешательство выполнили А. Berger et al. в 1995 г. Ряд авторов рассматривают это вмешательство как один из этапов лечения СТВП, коррекции тазовой боли [17, 39]. S.F.

Daugherty et al. (2020) отметили полное купирование ВТБ у 78% больных после стентирования левых подвздошных вен по поводу компрессии левой общей подвздошной вены и СТВП [39]. В работе D.R. Hurst et al. (2001) зафиксирована редукция тазовых болей после выполнения стентирования левых подвздошных вен по поводу синдрома Мея — Тернера [50].

Заключение

Представленные данные указывают на широкие возможности эндоваскулярных технологий в лечении СТВП, но результаты их применения характеризуются различной клинической эффективностью, и ряд важных вопросов нуждается в дальнейшем изучении. В частности, до настоящего времени не установлена причина сохранения или усиления тазовых болей после эндоваскулярной окклюзии гонадных вен спиралями, не изучено влияние стентирования подвздошных вен при синдроме Мея — Тернера на клинические проявления СТВП, нет объективных данных о воздействии эндоваскулярной эмболизации ствола и притоков ВПВ на выраженность вульварного и промежностного варикоза, отсутствует сравнительный анализ эффективности эндоваскулярных и хирургических методов лечения СТВП, недостаточно изучена проблема применения гибридных технологий в лечении СТВП. Исследования в этом направлении необходимо продолжить.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
База знаний
Adblock
detector