Бронхиальные артерии и вены. Изменения бронхиальных артерий при заболеваниях легких Бронхиальные артерии

Бронхиальные артерии патология

БРОНХИ (bronchus
, ед. ч.; греч, bronchos дыхательное горло) — орган, обеспечивающий проведение воздуха от трахеи до легочной ткани и обратно и очищение его от посторонних частиц.

Бронхомаляция

Бронхомаляция — диффузное или локальное размягчение хрящевых полуколец бронха. Изолированная бронхомаляция встречается редко, чаще она сочетается с поражением полуколец трахеи (трахеобронхомаляция).

Бронхомаляция может быть врожденной и приобретенной. При врожденной бронхомаляции вследствие размягчения хрящевых полуколец уменьшается натяжение мембранозной стенки Б. При этом во время выдоха нередко происходит спадение стенок и развитие функционального экспираторного стеноза Б.

Клиника бронхомаляции определяется степенью поражения Б. Обычно больные жалуются на лающий кашель, иногда с гнойной мокротой, одышку. При сопутствующем поражении легочной ткани появляются симптомы, характерные для пневмонии с бронхоэктазами. При бронхоскопии определяют расширенные Б., патологическую подвижность стенок и отсутствие части хрящевых полуколец Б.

Лечение обычно консервативное: постуральный дренаж (положением), аэрозоли муколитических препаратов, отхаркивающие средства, лечебные бронхоскопии. В тяжелых случаях иногда показано хирургическое лечение — резекция пораженной части Б., лобэктомия или даже пульмонэктомия.

Бронхостомия

Бронхостомия — операция создания бронхо-кожного свища с целью улучшения вентиляции легких. Операция была испытана в эксперименте и в клинике у больных с обширными неоперабельными опухолями внутригрудного отдела трахеи. Эта операция имеет только историческое значение.

Бронхотомия

Бронхотомия (вскрытие просвета крупного Б. путем разреза его стенки) обычно является одним из этапов различных операций на Б. Используется для производства биопсии со срочным гистологическим исследованием, отсасывания слизи из бронхиального дерева к периферии от опухоли с целью решения вопроса о состоянии легочной паренхимы, а также для окончательного выбора метода радикальной операции.

Техника бронхотомии следующая: после достаточной мобилизации Б. накладывают 2 шва-держалки у границ перехода хрящевой части Б. в перепончатую. Вскрытие просвета Б. производят остроконечным скальпелем продольным или косым разрезом перепончатой части. Длина разреза 2-4 см.

Тотчас после вскрытия просвета Б. отсасывают бронхиальное содержимое, количество к-рого к периферии от опухоли может быть весьма значительным. Опухоль, если можно, вывихивают наружу через разрез Б. и точно устанавливают локализацию ее основания. Биопсию берут острым скальпелем.

При бронхотомии у больных с аденомой Б. необходимо учитывать тенденцию этой опухоли к росту в центральном направлении, поэтому при аденоме, к-рая локализуется в устье долевого Б. или в долевом и главном Б., вскрывать следует долевой Б.

Верхняя и нижняя полые вены

Человеческое тело имеет два типа полой вены: верхняя полая вена и нижняя полая вена. Обе служат для переноса крови от органов к сердцу. Таким образом, нижняя полая вены получает кровь из различных органов, расположенных в брюшной полости, пищеварительном тракте и нижних конечностях через портальную вену.

Верхняя полая вена собирает кровь из головы, шеи, грудной клетки и верхних конечностей через азиговую вену. У этих вен есть общая точка в правом предсердие сердца.

Гистология

Снаружи бронхи покрыты рыхлой соединительнотканной оболочкой — адвентицией, глубже располагается фиброзный слой, мышечная оболочка, под слизистый слой и слизистая оболочка (рис. 3). В фиброзном слое, кроме хрящевых полуколец, имеется выраженная сеть эластических волокон.

Мышцы главного Б. сосредоточены преимущественно в перепончатой части. Различают два слоя мышц бронхиальной стенки: наружный — из редких продольных волокон и внутренний сплошной тонкий слой из поперечных волокон. Между мышцами залегают слизистые железы, нервные окончания.

Хрящевой скелет главных Б. представлен правильно расположенными незамкнутыми кольцами гиалинового хряща, переходящими в Б. более мелкого калибра (4-го и 5-го порядка) в неправильные пластинки. Хрящевые пластинки по мере уменьшения калибра Б. уменьшаются в размерах, их становится меньше, они приобретают характер эластического хряща.

С уменьшением калибра Б. мышечный слой становится сильнее развитым. Подслизистый слой Б. слабо выражен, имеет рыхлое строение, вследствие чего слизистая оболочка может собираться в продольные складки. В подслизистом слое находятся сосудистые и нервные образования, лимф, сосуды, лимфоидная ткань, слизистые железы. В слизистой оболочке имеются артериальные, венозные и лимф, сосуды, нервные окончания, протоки слизистых желез.

Мелкие Б., имеющие диам. 0,5-1 мм, уже не содержат ни хрящей, ни желез. Их стенка состоит из эпителия, который из многорядного мерцательного цилиндрического постепенно становится двухрядным и, наконец, сменяется однослойным кубическим мерцательным эпителием.

Возрастные изменения Б. сводятся к перестройке и росту отдельных составных частей их стенок. Дифференцировка их происходит неравномерно в разные возрастные периоды и заканчивается в основном к 7 годам. После 40 лет наблюдаются инволютивные процессы: атрофия слизистой и подслизистой ткани с замещением их жировой и склерозированной соединительной тканью, обызвествление хрящей. Волокна эластической ткани становятся грубыми, уплощенными, появляются их дистрофические изменения.

Диагностика

Клинические проявления легочного кровотечения, также как диагностическая и лечебная тактика, зависят от его интенсивности. При кровохарканье (степень I) состояние больного, как правило, не страдает. При массивном (степень II) или профузном (степень III) кровотечении кровь поступает полным ртом, пациент не успевает ее откашливать, быстро появляются признаки дыхательной недостаточности — вследствие аспирации геморрагической жидкости в бронхи здорового легкого развивается асфиксия.

При степени I легочного кровотечения (кровохарканье) возможно проведение рентгенологического обследования (прежде всего КТ), которое позволяет установить его причину и определить объем поражения легких. После этого необходимо выполнить фибробронхоскопию.

При степени II (массивное легочное кровотечение) необходимо использовать наиболее оперативные и максимально информативные методы диагностики с учетом того обстоятельства, что именно в первые часы летальность при геморрагическом синдроме наиболее высока. Именно поэтому первостепенное значение имеет эндоскопическое исследование.

Топическая диагностика источника кровотечения (сегмента, доли, легкого) возможна только при проведении неотложной трахеобронхоскопии
. Сегментарную локализацию кровоточащего сосуда удается определить при легочном кровотечении степени I, долевую — при степени II, при степени III можно установить только сторону кровотечения.

Абсолютных противопоказаний для выполнения трахеобронхоскопии нет. Относительными противопоказаниями могут считаться выраженные формы кифосколиоза, деформирующие процессы челюстно-лицевой области, терминальное состояние. При массивном кровотечении из нижних дыхательных путей необходимо ограничиться осмотром трахеи и главных бронхов и сразу приступать к лечебным манипуляциям.

Точно установить источник кровотечения и его локализацию можно только с помощью бронхиальной артериографии
, реже – ангиопульмонографии, при которых проводится контрастирование поврежденного сосуда.

Катетеризация бронхиальных артерий осуществляется путем пункции бедренной артерии и ретроградного проведения катетера по методике Сельдингера в грудной отдел аорты.

Поиск устьев бронхиальных артерий осуществляют на уровне IV-VI грудных позвонков, чаще в промежутке, отграниченном воздушным столбом левого главного бронха. Как правило, обнаружить устья правых бронхиальных артерий, расположенных на правой боковой стенке аорты, нетрудно.

Сложнее исследовать левые бронхиальные артерии и общий бронхиальный ствол, поскольку эти сосуды обычно отходят от передней стенки аорты, и фиксация зонда в их устьях затруднена. Целесообразно иметь панель катетеров с разными углами изгиба и длиной дистального кончика. Это позволяет сократить количество неудачных исследований.

Перед инъекцией контрастного вещества обязателен новокаиновый тест (10 мл 0,5%-го раствора прокаина) для предупреждения повреждения спинного мозга и уменьшения болевого синдрома при попадании катетера в межреберную артерию.

Ангиографические признаки легочного кровотечения разделяются на прямые и косвенные. К прямым симптомам относятся экстравазация контрастированной крови на высоте кровотечения и тромбоз ветвей бронхиальной артерии в ближайшем постгеморрагическом периоде.

Среди косвенных симптомов легочного кровотечения наиболее информативна периартериальная диффузия контрастного вещества. На ангиограммах она характеризуется исчезновением контуров сосуда, локальным избыточным пропитыванием периваскулярной и перибронхиальной клетчатки контрастным веществом.

При ангиографии возможно установление причины кровотечения, т.е. первичного заболевания. К редким причинам легочных кровотечений относятся аортолегочные свищи, обычно сопровождающиеся массивными геморрагиями.

Бронхоскопия и ангиография — ведущие методы топической диагностики легочного кровотечения, как правило, трансформирующиеся в лечебные гемостатические процедуры.

Дивертикул бронха

Дивертикул бронха — слепое выпячивание бронхиальной стенки, которое представляет порок развития или образуется в результате эпителизации так наз. железистой каверны, возникающей после опорожнения в Б. прилежащего к нему казеозно-некротического лимф, узла.

Типичная локализация дивертикула — медиальная стенка промежуточного Б. против устья правого верхнедолевого Б. или несколько к периферии от него. Форма дивертикула Б. округлая или вытянутая, сообщение с промежуточным Б. чаще широкое. Клиническое течение дивертикула Б. может быть бессимптомным, но при наличии в нем воспалительного процесса возникает кашель (сухой или с мокротой), кровохарканье, а иногда и легочное кровотечение.

Диагноз устанавливается при бронхоскопии или бронхографии. Дифференциальный диагноз необходимо проводить со свищом из казеозно-некротического лимф, узла и пищеводно-бронхиальным свищом.

В неосложненных случаях лечения не требуется. При появлении клинических симптомов положительный эффект может оказать бронхоскопическая санация. Радикальное лечение дивертикула Б. хирургическое. Операция заключается в резекции патологически измененной части Б.

Заболевания легочных артерий

Легочная эмболия – это закупорка артерий с помощью сгустка или газового пузырька, который не растворяется в крови. Артерии обычно страдают от последствий тромбоэмболической болезни. Методы диагностики легочной эмболии:

  • перфузионная сцинтиграфия, позволяющая видеть разницу между нормальной вентиляцией легких и васкуляризацией, нарушенной сгустком. Этот осмотр способен обнаружить разницу между вентиляцией и перфузией, благодаря чему можно установить точный диагноз пациента;
  • ангиоскоп (артериография/КТ) используется для диагностики уже больного легкого.

Некоторые врожденные пороки сердца могут отрицательно влиять на эти артерии:

  • отсутствие или атрезия легочной артерии;
  • сужение или стеноз легочной артерии;
  • неправильность расположения.

Если давление легочной артерии слишком высокое, то в этом случае диагностируется легочная артериальная гипертензия или ЛАГ, которая является заболеванием, полностью отличным от общей артериальной гипертензии. Оно может быть либо примитивным (то есть без причины), либо вторичным.

Изменения бронхиальных артерий при заболеваниях легких

Первичные злокачественные опухоли легких.

Классификация

Основой классификации легочных кровотечений является показатель, преимущественно определяющий прогноз. С этой точки зрения целесообразно оценивать объем кровопотери за единицу времени. Но и с учетом временного фактора трактовка легочного геморрагического синдрома весьма разнообразна.

Степень I (кровохарканье):

  • I A — 50 мл/сут.;
  • I Б — 50-200 мл/сут.;
  • I B — 200-500 мл/сут.

Степень II (массивное кровотечение):

  • II А — 30-200 мл/ч;
  • II Б — 200-500 мл/ч.

Степень III (профузное кровотечение):

  • III А — 100 мл и более одномоментно (сопровождается выраженными нарушениями вентиляции легких);
  • III Б — острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопотери.

Консервативное лечение

Медикаментозные методы лечения направлены, прежде всего, на снижение АД (управляемая гипотония) в целях создания условий для тромбирования кровоточащего сосуда (особенно бронхиальных артерий).

В качестве фармакологических средств применяются натрия нитропруссид в дозе 0,25-5 мкг/(кг х мин.) внутривенно, азаметония бромид (пентамин) — 0,5-1,0 мл 5%-го раствора внутривенно, изосорбида динитрат (нитросорбид) — 0,01 г под язык. Если источником кровотечения оказывается легочная артерия, возможно использование 2,4%-го раствора аминофиллина (эуфиллина), который разводится в 10 мл 40%-й декстрозы и медленно вводится в вену.

Как самостоятельный метод консервативное лечение легочного кровотечения сегодня потеряло свою актуальность. В настоящее время среди разнообразия лечебных манипуляций ведущую роль заняли парахирургические процедуры.

Лечение

В 1976 году во Франции на основании анкетного опроса пульмонологов было сделано заключение о состоянии проблемы. Установили, что массивное легочное кровотечение без лечения в большинстве наблюдений заканчивается смертью. Медикаментозное и парахирургическое лечение не предотвращает летального исхода у 56% больных. Хирургическое вмешательство по поводу продолжающегося кровотечения из нижних дыхательных путей снижает летальность до 19%.

Сделан следующий вывод: «Тяжелое кровотечение — это вопрос смерти без лечения; смерти, несмотря на лечение; смерти, которой удалось избежать благодаря лечению…».

Кровотечение любого происхождения, а тем более легочное, при котором к общим проявлениям кровопотери присоединяются специфические ощущения (одышки, удушья, страха смерти), способно напугать больного, травмировать психику. Именно поэтому, если позволяет время, необходимо успокоить его, убедить не бояться откашливать мокроту для освобождения дыхательных путей.

Возможности оказания первой помощи при легочном кровотечении вне стационара ограничены, поэтому больного необходимо как можно быстрее госпитализировать, придавая ему при транспортировке положение «полусидя» для лучшего откашливания крови.

Методы исследования

Ведущими методами исследования в диагностике заболеваний Б. являются рентгенологические — рентгеноскопия, рентгенография, томография (см.), бронхография (см.), томобронхография и бронхологические. К бронхологическим методам относятся бронхоскопия (см.) и катетеризация Б., к-рая применяется для направленной сегментарной бронхографии и получения материала для цитологического исследования. Последнее особенно важно при обследовании больных, у которых не отделяется мокрота.

Окончатая резекция бронха

Окончатая резекция бронха — операция иссечения небольшого участка стенки крупного Б., обычно клиновидной формы с последующим ушиванием образовавшегося дефекта край в край (рис. 9). Такая операция часто сочетается с удалением верхней или средней доли легкого, реже выполняется только на главном Б. Показаниями для окончатой резекции являются: аденома и полип Б., реже — рубцовый стеноз и рак устья долевого Б.

Техника окончатой резекции следующая. После достаточной мобилизации Б. проксимальнее и дистальнее участка предполагаемой резекции накладывают два шва-держалки, за которые ассистент удерживает Б. Иссекают в виде клина участок резецируемого Б. и удаляют вместе с ним долю легкого.

Образовавшийся дефект стенки Б. ушивают в поперечном направлении узловыми швами. Чтобы избежать сужения просвета Б. в области резекции и добиться хорошей адаптации соединяемых краев вначале накладывают один провизорный шов на середину дефекта и затем приступают к наложению узловых швов с краев.

Очень широкое клиновидное иссечение Б. нецелесообразно, поскольку после ушивания больших дефектов возникает сужение просвета и деформация Б., а натяжение швов чревато опасностью развития их несостоятельности и бронхиального свища. Поэтому при необходимости широкого клиновидного иссечения стенки Б. всегда лучше производить циркулярную резекцию.

Операции на бронхах

Помимо предоперационной подготовки, общей для всех оперативных вмешательств на легких, необходима тщательная подготовка, направленная на ликвидацию острых воспалительных изменений в стенке Б. и максимальное уменьшение количества мокроты. С этой целью обычно производятся повторные лечебные бронхоскопии, назначаются отхаркивающие средства и аэрозоли различных лекарственных веществ.

В качестве оперативного доступа к Б. целесообразно применять стандартную боковую торакотомию (см.), обеспечивающую достаточно свободное поле для манипуляций в области трахео-бронхиального угла, деления главных Б. и расположения крупных легочных сосудов.

Этот доступ обеспечивает возможность удаления при необходимости и пораженной части легкого. Задний доступ к Б. показан при восстановительной операции на Б. после травматической окклюзии его, операции по поводу доброкачественной опухоли в устье главного Б., резекции Б. по поводу изолированного стеноза.

В качестве шовного материала применяют хромированный кетгут, орсилон, тонкие лавсановые или капроновые нити (№ 0 и 1). Сшивать Б. лучше круглыми атравматическими иглами, т. к. при использовании режущих игл, в т. ч. и атравматических, в стенке Б. остаются отверстия, через которые может просачиваться воздух.

Определение легочной артерии и ее функции

Легочная артерия начинается на уровне правого желудочка сердца, а затем расщепляется на две части, чтобы достичь каждого легкого, где она делится на множество ветвей.

Роль легочной артерии заключается в том, чтобы транспортировать кровь, истощив ее кислород, от сердца до легких. Легочная эмболия может наблюдаться в легочной артерии, когда ей препятствует сгусток, который прерывает кровообращение.

Водолазы иногда становятся жертвами легочной эмболии после образования газового пузыря в легочной артерии.

Опухоли бронхов

Полип — доброкачественное образование слизистой оболочки Б., выступающее в его просвет. Большая часть полипов формируется в результате ограниченной гиперплазии слизистой оболочки воспалительного или дисрегенераторного происхождения, меньшая часть является истинными опухолями.

Полипы бывают одиночными или множественными, имеют широкое основание или узкую ножку; по форме могут быть грибовидными (фунгозные полипы), грушевидными, на их поверхности иногда наблюдаются сосочки (папилломатозные полипы). Консистенция полипов мягкая или более плотная, цвет обычно розовый или красный.

Гистологически типичный полип Б. имеет строение слизистой оболочки Б. При обильном развитии в полипе кровеносных сосудов его называют сосудистым, или ангиоматозным, при разрастании грануляционной ткани — грануляционным, при выраженной пролиферации желез слизистой оболочки — аденоматозным.

Клинически полипы Б. нередко протекают бессимптомно. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются кровохарканье или нарушение бронхиальной проходимости с возникновением гиповентиляции или ателектаза. Известны случаи малигнизации полипов с развитием эпидермоидного рака или аденокарциномы.

Для лечения больных с полипом Б. применяются два метода — эндоскопический и хирургический. Эндоскопический метод показан в основном при малокровоточащих одиночных полипах на узкой ножке и заключается в удалении полипа через бронхоскоп с коагуляцией основания на слизистой оболочке. В остальных случаях показана широкая торакотомия и бронхотомия с удалением полипа.

Во время операции необходимо срочное гистологическое исследование области основания полипа для подтверждения доброкачественной природы образования.

Аденома — сравнительно часто встречающаяся опухоль Б. Различают эндобронхиальный и экстрабронхиальный типы распространения опухоли; реже встречаются опухоли типа «айсберга», когда основная масса опухоли располагается экстрабронхиально, а верхушка ее находится в просвете Б. Эндобронхиальная аденома часто имеет вид полипа на тонкой ножке.

Гистологически аденомы Б. имеют строение цилиндромы (см.) или карциноида (см.). В последнем случае опухоль Б. может сопровождаться характерными проявлениями карциноидного синдрома, обусловленного поступлением в периферическую кровь повышенного количества серотонина (см.).

Аденома чаще локализуется в крупном Б., растет медленно и постепенно ведет к обтурации Б. и развитию воспаления в легочной ткани дистальнее места обтурации — обтурационному пневмониту.

Клинически аденома Б. обычно проявляется кашлем, кровохарканьем, рецидивирующими пневмониями одной и той же локализации. Рентгенологически может быть отмечена локальная (клапанная) эмфизема, гиповентиляция или ателектаз участка легкого, в зависимости от степени нарушения бронхиальной проходимости.

Позднее в ателектазированном участке развивается хрон, воспалительный процесс и формируются ретростенотические бронхоэктазы. При локализации аденомы в крупном Б. она может быть выявлена при томографии. Точный диагноз устанавливается путем бронхоскопии с биопсией.

Аденома Б. подлежит хирургическому лечению. В ранних стадиях опухоль может быть удалена с небольшим участком стенки Б. путем бронхотомии, чаще показана окончатая или циркулярная резекция Б. с опухолью. В поздних стадиях заболевания, при развитии нагноительного процесса в легком дистальное места обтурации чаще производят различного объема резекцию легкого.

Злокачественные опухоли представлены почти исключительно раком Б., который значительно чаще поражает мужчин в возрасте 40-60 лет и является в наст, время частым заболеванием (см. Легкие, опухоли).

Особенности послеоперационного периода

Главной особенностью послеоперационного периода у больных, перенесших операции на Б., является возможность развития гиповентиляции или ателектаза легочной ткани дистальнее места вмешательства вследствие нарушения проходимости Б.

Для профилактики этих осложнений необходимо широко использовать дыхательную гимнастику, вдыхание аэрозолей 2% раствора двууглекислой соды и химопсина, катетеризацию трахеи через нос для стимуляции кашля и разжижения мокроты.

При развитии бронхостеноза в области межбронхиального анастомоза или в области производившейся бронхотомии применяют лечебную бронхоскопию с прижиганием избыточных грануляций, напр, растворами азотнокислого серебра.

При технически правильно выполненном оперативном вмешательстве на Б. осложнения встречаются относительно редко. Наиболее часты среди них, помимо бронхостеноза (см.), несостоятельность швов Б. с последующим развитием эмпиемы плевры и бронхиального свища (см.), а также кровотечения вследствие гнойного расплавления стенки крупного легочного сосуда вблизи места вмешательства на Б.

Патогенез

Ранее у пульмонологов не было сомнений в ведущей роли легочного артериального русла в патогенезе кровотечения из нижних дыхательных путей. Именно поэтому торакальные хирурги прибегали к перевязке легочной артерии, когда нельзя было выполнить радикальное вмешательство.

Достоверные ангиографические данные показали, что в большинстве наблюдений именно системные артерии легкого обусловливают возникновение и кровохарканья, и массивного, порой смертельного, кровотечения при острых и хронических бактериальных деструкциях легкого, бронхоэктатической болезни, кистозной дисплазии и др.

Однако при гангрене легкого в результате полного разрушения бронхолегочных структур источником массивного кровотечения, как правило, оказываются ветви легочной артерии и притоки легочных вен. При раке легкого могут кровоточить и сосуды малого круга кровообращения, и системные артерии.

Понятие «системное кровообращение легких» включает в себя, прежде всего, бронхиальные сосуды, а также артерии грудной стенки, средостения, брюшной полости и других органов, несущие к легким артериальную кровь.

Эти сосуды отходят от аорты и являются нутритивными для бронхолегочных структур. Они кровоснабжают бронхи, висцеральную плевру, стенки легочных сосудов, интерстициальную ткань, пищевод, бронхопульмональные и медиастинальные лимфатические узлы, нервные структуры, коллагеновую ткань альвеол и др.

К.И. Суслов (1895) на основании изучения 113 трупов людей описал 18 вариантов отхождения бронхиальных артерий. Анализируя полученные данные, автор сделал вывод о функциональной значимости бронхиальной сосудистой системы, отметив, что в уменьшении количества бронхиальных артерий лежит разгадка частоты легочных заболеваний, «ибо легкое, получая меньше артериальной живой крови… менее способно бороться с различными внешними вредностями». Количество и типы отхождения бронхиальных артерий могут быть самыми разнообразными.

Описано различное количество бронхиальных артерий. Наиболее часто оно равно трем: две артерии кровоснабжают левое легкое, одна — правое. Помимо аорты и межреберных сосудов, известны дополнительные источники бронхиальных артерий: подключичная, внутренняя грудная и позвоночная артерии, чревный ствол, нижнегрудной и поддиафрагмальный сегменты аорты. Добавочные артерии для кровоснабжения бронхолегочных структур могут отходить от перикардиальных и диафрагмальных сосудов.

Расположение основных стволов бронхиальных артерий на главных бронхах более постоянно. Сосуды правого легкого локализованы в перибронхиальной клетчатке передней поверхности правого главного бронха; артерии, идущие к левому легкому, — на верхнезадней поверхности левого бронха. Дальнейший ход бронхиальных артерий соответствует делению бронхов до терминальных бронхиол.

Диаметр бронхиальных артерий в норме варьирует от 0,3 до 1,2 мм и значительно увеличивается при некоторых врожденных пороках сердца (комплексы Фалло) и воспалительных заболеваниях легких. Степень гиперплазии бронхиальных артерий и периферической гиперваскуляризации зависит от давности и активности воспалительного процесса.

Бронхиальное сосудистое русло тесно взаимосвязано с малым кругом кровообращения на капиллярном и прекапиллярном уровнях. Значительной степени развития прекапиллярные связи между легочной и бронхиальной системами кровообращения достигают при нагноительных заболеваниях легких, врожденных пороках сердца, тромбоэмболии легочных артерий.

Анастомозы между ветвями бронхиальных и легочных артерий существенно влияют на гемодинамику малого круга кровообращения, а их повреждение патологическим процессом обусловливает развитие легочного кровотечения.

Патологическая анатомия

Наиболее частыми патологическими изменениями Б. являются острый или хрон, воспалительный процесс, который может иметь различную распространенность и различную глубину поражения (см. Бронхит). При остром токсическом бронхите и некоторых острых инфекционных заболеваниях может иметь место некроз участков бронхиального эпителия (острый некротический бронхит). Локализованный или распространенный бронхит предшествует или сопутствует большинству заболеваний легких.

При остром бронхите имеет место гиперпродукцня слизи, гиперемия и инфильтрация клетками воспалительного экссудата стенок Б. В результате острого воспалительного процесса может происходить гибель эпителия с образованием участков изъязвления, которые подвергаются рубцеванию с деформацией стенки Б. или замещаются многослойным плоским эпителием.

Воспалительные изменения в мелких Б. и бронхиолах могут вести к обтурации их просвета грануляционной тканью или рубцом; при частичной их обтурации может образовываться клапанный механизм, который способствует растяжению дистальнее расположенных участков легочной ткани с образованием эмфизематозных булл и бронхиолоэктазов.

При хрон, бронхите, сопутствующем большинству хрон, заболеваний легких, имеет место замещение более или менее обширных участков реснитчатого эпителия Б. многослойным плоским, в сохраненных участках цилиндрического эпителия увеличивается количество бокаловидных клеток, ведущее к гиперпродукции слизи.

Участки рубцевания в стенках Б. ведут к деформации его просвета и устьев слизистых желез (деформирующий бронхит). Гладкие мышечные волокна в подслизистом слое могут быть атрофированными или неравномерно гипертрофированными (атрофический и гипертрофический бронхит).

Развитие рубцовой ткани может захватывать всю стенку Б. и распространяться перибронхиально (перибронхиальный пневмосклероз), который особенно резко выражен при бронхоэктазах и хрон, пневмонии. Указанные изменения резко нарушают функцию Б., ограничивают активные и пассивные движения Б., затрудняют эвакуацию бронхиального секрета с пылевыми частицами и микроорганизмами.

Туберкулезное поражение Б. нередко сопутствует фиброзно-кавернозному туберкулезу легких (см. Туберкулез органов дыхания). При длительной нерациональной антибиотикотерапия встречаются грибковые поражения Б. (бронхомикозы), могущие сопровождаться деструкцией стенки Б. и развитием специфических абсцессов легкого; чаще имеет место кандидамикотическое поражение Б., реже встречается аспергиллез и другие грибковые поражения (см. Пневмомикозы).

Сифилис Б. встречается чрезвычайно редко (см. Сифилис).

В редких случаях наблюдается гетеротопическое развитие костной и хрящевой ткани в слизистой оболочке Б., не имеющее особого клинического значения — трахеобронхопатия хондроостеопластическая (см.).

Патология бронхов

Патологические состояния Б. могут быть первичными и вторичными, наступающими вследствие первичного поражения легочной ткани или других органов и систем. Патологические состояния Б. принято подразделять на следующие группы: пороки развития, повреждения, воспалительные заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Наиболее частыми заболеваниями Б. являются острый и хрон, бронхит (см.) и бронхиальная астма (см.). Распространенное воспалительное поражение мелких Б. и бронхиол — бронхиолит (см.) характеризуется выраженной дыхательной недостаточностью. Очаговая пневмония обычно сочетается с воспалительными изменениями соответствующих сегментарных и более мелких Б.- бронхопневмония (см. Пневмония). Выраженные анатомические и функциональные изменения Б. имеют место при бронхоэктазах (см.).

В Б. нередко встречаются инородные тела экзогенного происхождения (см. Инородные тела) и значительно реже эндогенные инородные тела (см. Бронхолитиаз). Патологическое сообщение просвета Б. с окружающей средой или внутренними органами называется бронхиальным свищом (см.).

Повреждения бронхов

Повреждения бронхов, как закрытые, так и открытые, редко бывают изолированными, чаще они сочетаются с повреждением легочной ткани и органов средостения (см. Легкие, повреждения). Повреждения крупных Б. наиболее часто имеют место при закрытой травме груди, особенно при автомобильных катастрофах.

В большинстве случаев разрывы крупных Б. сочетаются с повреждением крупных кровеносных сосудов, легких, печени, диафрагмы. Повреждения крупных Б. могут иметь место также как осложнение бронхоскопии (см.), особенно у детей раннего возраста при удалении инородных тел.

Основные симптомы разрыва крупных Б.: одышка, цианоз вследствие быстро развивающегося напряженного пневмоторакса с коллапсом легкого и смещением органов средостения, подкожная или медиастинальная эмфизема.

Для уточнения диагноза необходимы рентгенологическое исследование и бронхоскопия. При напряженном пневмотораксе показана срочная плевральная пункция с постоянной аспирацией воздуха из плевральной полости.

Если пострадавший не погиб в остром периоде, может произойти заживление разрыва Б. с его окклюзией или сужением просвета. При своевременно установленном диагнозе показана операция — ушивание раны Б. с восстановлением его проходимости.

У больных с посттравматической окклюзией или рубцовым стенозом Б. показана восстановительная операция — мобилизация и вскрытие зарубцевавшихся культей либо резекция рубцово измененного участка Б. с наложением межбронхиального анастомоза. При наличии же стеноза Б., уже осложненного нагноительным процессом в легком, необходима резекция пораженной части или всего легкого.

Профессиональные заболевания

Профессиональные заболевания Б. сводятся почти исключительно к хрон, бронхиту, развивающемуся у лиц, имеющих контакт с парами ядовитых хим. веществ и вынужденных пребывать в запыленной атмосфере (см. Бронхит, Пневмокониозы).

Встречаются также профессиональные формы бронхиальной астмы (см. Бронхиальная астма).

Профилактика

Предотвратить легочное кровотечение можно путем своевременного и адекватного лечения заболеваний, которые чреваты его возникновением, — гнойных поражений легких, злокачественных новообразований, туберкулеза.

Расположение ветвей

Ветвь легочной артерии имеет длину, которая колеблется от 4,5 см до 5 см. Ее диаметр равен 3,5 см, а толщина составляет около 1 мм.

Горизонтальная часть грудной клетки касается легочной ветви по всей ее длине.

Легочная артерия окружена серозной оболочкой, которая характерна для аорты.

Реампутация длинной культи бронха

Реампутация длинной культи бронха (повторное отсечение открытой или ушитой культи Б. после уже выполненной пульмонэктомии, лобэктомии, сегментэктомии) может быть иногда произведена в процессе первой же операции, если образованная культя оказывается слишком длинной или раздавленной браншами сшивающего аппарата.

Чаще показания к реампутации культи Б. возникают через различные сроки после удаления легкого или его доли, но до развития эмпиемы. Такими показаниями являются несостоятельность культи Б., бронхиальный свищ (см.), синдром длинной культи Б. При последних реампутация является сложным вмешательством ввиду обширных фиброзных и рубцовых изменений.

Доступы к культям долевых и сегментарных Б. должны быть по возможности прямыми и малотравматичными.

Вновь образованную после реампутации культю Б. ушивают обычным способом.

Синдром длинной культи бронха

Синдром длинной культи бронха — комплекс симптомов, иногда возникающий после пульмонэктомии или лобэктомии в случаях оставления длинной культи главного и реже долевого Б. В длинной культе может наблюдаться задержка бронхиального секрета и возникновение воспалительного процесса.

Основными клиническими проявлениями являются кашель (сухой или с мокротой), кровохарканье, повышение температуры тела. Диагноз ставится на основании клинических симптомов, рентгенологического исследования (суперэкспонированные снимки, бронхография, томография), но гл. обр. с помощью бронхоскопии.

Лечение при синдроме длинной культи Б. всегда следует начинать с бронхоскопических санаций. Нити швов и скобки также удаляют через бронхоскоп. При неэффективности бронхоскопических санаций и резко выраженной клинической картине может быть поставлен вопрос о повторной радикальной операции — реампутации бронхиальной культи.

Сравнительная анатомия

У рыб аналогом Б. и трахеи можно считать ductus pneumaticus — проток, при помощи к-рого удаляется газ из плавательного пузыря. Уже у рептилий появляются Б., связанные на своем заднем конце с легкими. У птиц и млекопитающих легочные пути состоят из гортани, трахеи, двух Б. и их разветвлений.

Физиология

Основной функцией бронхиального дерева является проведение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха к легочным альвеолам и обратно и очистка его от посторонних частиц.

Б. не являются пассивными воздухопроводящими трубками; бронхиальная стенка обладает определенным мышечным тонусом, играющим важную роль в дыхании (см.) и механизме кашля (см.).

Бронхиальное дерево обладает как пассивной смещаемостью, так и активным мышечным тонусом. Мышечный тонус поддерживает постоянное напряжение бронхиальной стенки, определяющее оптимальную ширину просвета Б. Сокращение и расслабление мышц мелких Б. имеет место при вдохе и выдохе.

При полном исчезновении тонуса Б. превращаются в пассивные воздухопроводящие трубки, перепончатая стенка при выдохе пролабирует в просвет Б. и суживает его, что сопровождается стридорозным дыханием и задержкой бронхиального секрета. Такое состояние называется бронхоплегией и наблюдается при глубокой анестезии или при пересечении нервов, иннервирующих Б.

Понижение тонуса бронхиальной стенки имеет место также при атрофическом бронхите (см. Бронхит), бронхоэктазах (см.), бронхомегалии (см. ниже). Повышение тонуса стенки Б. имеет место при аллергических реакциях (см. Бронхиальная астма), как реакция на некоторые фармакол, препараты и гормоны (гистамин, ацетилхолин, серотонин) и как реакция на механическое или хим. раздражение слизистой оболочки Б. или висцеральной плевры (инородные тела Б., аспирация желудочного содержимого и др.).

Пассивные движения бронхиального дерева проявляются изменением положения, длины и диаметра Б. при дыхании, глотании и сердечных сокращениях. При вдохе происходит расхождение бронхиальных ветвей, удлинение и расширение их просвета.

При кашле имеют место одновременные активные и пассивные движения Б. Различные патологические процессы в грудной полости (ателектаз, экссудат в плевральной полости, сморщивание легкого и др.) могут вести к значительным смещениям Б.

Пассивные движения Б. могут быть резко ограничены при некоторых патологических процессах, напр, при пневмосклерозе (см.).

Физиологическая функция бронхов — очистка вдыхаемого воздуха и дыхательных путей от инородных частиц и микроорганизмов осуществляется благодаря наличию бронхиального секрета, функции реснитчатого эпителия и механизма кашля. Совместная согласованная деятельность этих трех механизмов обеспечивает высокую эффективность защиты легочной паренхимы от попадания частиц пыли и микроорганизмов.

Бронхиальный секрет является продуктом слизистых желез, расположенных в стенке Б., и бокаловидных клеток эпителия Б. Секрет покрывает внутреннюю поверхность всего трахео-бронхиального дерева. Движением ресничек эпителия бронхиальный секрет вместе с осевшими на внутренней поверхности Б. частицами пыли и микроорганизмами перемещается по направлению от бронхиол к крупным Б. и трахее. Скорость перемещения бронхиального секрета в норме составляет 4-8 см/мин.

Скопление бронхиального секрета в области туссигенных (вызывающих кашель) зон, к-рыми являются гл. обр. места бифуркации Б., ведет к включению механизма кашля и механическому удалению слизи из дыхательных путей. Количество и качество бронхиального секрета, его вязкость и скорость перемещения по бронхиальному дереву легко меняются под влиянием различных факторов (температура и влажность вдыхаемого воздуха, воздействие разнообразных лекарственных или токсических веществ, как принятых внутрь, так и вдыхаемых, наличие воспалительного процесса и др.).

Хирургическое лечение

В зависимости от периода кровотечения и его причин операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые.

Экстренные операции (выполняются в течение 24 часов от начала кровотечения) показаны при массивном и профузном кровотечении, если не применяются или оказываются несостоятельными методы парахирургического гемостаза; при продолжающихся легочно-плевральных кровотечениях у больных с бронхиальными свищами и эмпиемой плевры, если невозможен эндоваскулярный гемостаз.

Срочные операции (24 часа – 8 суток) выполняются по двум причинам: консервативное и парахирургическое лечение не обеспечило стабильного гемостаза; прогрессирование основного заболевания (например, гангрены легкого) определяет тяжесть состояния больного, а комплексная интенсивная терапия и парахирургические процедуры неэффективны.

Плановые операции проводятся по принятым в хирургической пульмонологии показаниям и направлены на лечение первичного заболевания.

Эмбриогенез

Дыхательные пути человека развиваются из энтодермальной и мезодермальной закладок. На 3-й нед. эмбриогенеза зачаток дыхательных путей выявляется в виде выпячивания эпителия на вентральной поверхности глоточной кишки. Формируясь в трубку, эта энтодермальная закладка отшнуровывается от кишки в своем каудальном конце, сохраняя с ней связь в краниальном отделе.

К началу 4-й нед. зародышевого развития на свободном конце трубки выявляются два выпячивания, которые представляют зачатки главных Б. У пятинедельного зародыша в основном сформированы эпителиальные трубки трахеи и ветвящихся Б. Из окружающей трахею и Б. мезенхимы образуются все остальные составляющие их элементы: хрящи, соединительная ткань, мышцы и сосуды; слизистые железы формируются из эпителия. С развитием закладки дыхательных путей идет их невротизация.

Эпидемиология

Легочные кровотечения чаще наблюдаются у мужчин (70%) в возрасте от 30 до 60 лет. Частота этого патологического состояния зависит от уровня диагностики разнообразных легочных заболеваний, своевременности и адекватности их лечения: чем больше запущенных форм поражения легких, тем выше опасность развития кровотечения из нижних дыхательных путей.

Этиология

До XX века включительно считали, что легочный геморрагический синдром имеет прямое отношение к известному афоризму Гиппократа: «…за отхаркиванием гноя следует отхаркивание крови, за отхаркиванием всего этого следует чахотка, за чахоткой следует смерть…».

Между тем причиной легочного кровотечения наряду с туберкулезом могут быть более 100 заболеваний легких, сосудов, органов средостения, а также системные поражения соединительной ткани, крови и др.

В рамках обсуждаемой проблемы основной интерес представляют хирургические болезни трахеобронхиальной системы. Однако в диагностике геморрагического синдрома необходимо иметь в виду и более редкие заболевания, своевременное распознавание которых может существенно повлиять на прогноз патологического состояния.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
База знаний
Adblock
detector