Лечение гриппа и ОРВИ у детей | Зверева Н.Н. | «РМЖ» №14 от 29.07.2015

Бронхиальная обструкция

Нарушение бронхиальной проходимости достаточно часто возникает при ОРВИ, особенно у детей раннего возраста. Неотложных мер требуют больные, у которых обструкция сопровождается учащением дыхания до 70/мин и выше, беспокойством, напряжением межреберных мышц на выдохе, затруднением вдоха, центральным цианозом, снижением pО2 и повышением pСО2.

Кашель

Кашель при ОРЗ – это рефлекторная защитно-приспособительная реакция организма, необходимая для выведения из дыхательных путей патологически измененного трахеобронхиального секрета [14]. Назначение противокашлевых средств центрального действия (кодеин, декстрометорфан, глауцин, бутамират) показано лишь в крайних случаях, когда сухой кашель значительно снижает качество жизни больного.

Применение истинных противокашлевых препаратов у детей с гиперпродукцией вязкого секрета может значительно ухудшить дренажную функцию бронхов, привести ко вторичному инфицированию, усугубить дыхательную недостаточность [14]. Противокашлевая терапия при ОРЗ у детей должна заключаться не в подавлении кашля, а в улучшении дренажной функции бронхов.

Отхаркивающие средства облегчают эвакуацию мокроты при ее повышенной вязкости. Рефлекторно действующие отхаркивающие препараты (термопсис, алтей, солодка, терпингидрат и др.) оказывают умеренное раздражающее воздействие на рецепторы желудка, возбуждая тем самым рвотный центр продолговатого мозга и усиливая секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов.

Отхаркивающие средства резорбтивного действия (натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты) всасываются в ЖКТ и выделяются СО бронхов, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижая мокроту и облегчая отхаркивание [14].

Средства, стимулирующие отхаркивание (в основном фитопрепараты), представлены в аптеках огромным количеством безрецептурных микстур, однако их широкое использование не всегда оправданно, чаще всего является лишь данью традиции. Действие их непродолжительно, у маленьких детей они могут вызывать рвоту, а также аллергические реакции [15].

Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Механизм действия ацетилцистеина основан на разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к уменьшению вязкости слизи [14].

Помимо муколитического действия ацетилцистеин обладает антитоксической, антиоксидантной и иммуномодулирующей активностью [19]. С осторожностью следует назначать ацетилцистеин пациентам с бронхообструктивным синдромом, т. к. может произойти усиление бронхоспазма [18].

Карбоцистеин обладает муколитическим и мукорегулирующим эффектом, воздействует непосредственно на железистую клетку и нормализует ее секреторную функцию. При бронхите карбоцистеин применяют в расчете на его благоприятное влияние на мукоцилиарный клиренс [13].

Нежелательно его сочетание с противокашлевыми препаратами и лекарственными средствами, подавляющими секреторную функцию бронхиальных желез (противогистаминные препараты I поколения и др.). Не назначают данный препарат и при скудном образовании секрета [18].

Амброксол (активный метаболит бромгексина) обладает выраженным муколитическим, отхаркивающим, противовоспалительным эффектом, потенцирует действие антибиотиков (амоксициллина, цефуроксима, эритромицина, доксициклина), не провоцирует бронхообструкцию, его применение безопасно у детей с бронхиальной астмой. Препарат можно использовать у детей любого возраста, даже недоношенных [18].

Общими противопоказаниями для применения муколитических средств являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, легочное кровотечение. Недопустимо комбинировать муколитики с противокашлевыми препаратами. При использовании муколитических средств необходимо обеспечить обильное питье, увлажнение воздуха, кинезиотерапию.

Когда есть все шансы вылечить простуду у ребенка без лекарств

Современная фарминдустрия отлично постаралась на поприще популяризации лекарств — если верить нынешней рекламе, то без того или иного препарата в наши дни невозможно, что называется, «ни вздохнуть, ни охнуть». Не говоря уже о том, чтобы вылечить какой-нибудь недуг, в том числе — и банальную ОРВИ. Однако, это не совсем верно.

В случае бактериальных ОРЗ (как, например, та же ангина) использование лекарств (а именно — антибиотиков) действительно не только полезно и оправданно, но и обязательно. Поскольку редко когда человеческий организм способен самостоятельно победить бактериальную инфекцию в органах дыхания.

Кроме того, большинство осложнений ОРВИ, затрагивающие нижние дыхательные пути (например, бронхиты или воспаления легких) также практически всегда лечатся с помощью соответствующей лекарственной терапии.

А вот в большинстве случаев лечения ОРВИ верхних дыхательных путей, которые не отягощены осложнениями, вполне можно обойтись и без лекарств. Даже тогда, когда болен маленький ребенок. Во всяком случае, за безлекарственный подход к лечению легких форм ОРВИ у детей ратуют многие современные педиатры, в том числе и популярный доктор Е. О. Комаровский.

Лихорадка

Повышение температуры тела – один из самых частых симптомов ОРВИ. Под влиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов, прежде всего интерферона γ, фактора некроза опухоли-α, повышаются бактерицидность полинуклеаров, усиливаются реакция лимфоцитов на митоген, синтез белков острой фазы воспаления, стимулируется лейкоцитоз.

На фоне лихорадки многие микроорганизмы теряют способность к размножению [1]. Различают «розовую» и «белую» лихорадку. «Розовая» лихорадка свидетельствует о соответствии теплопродукции теплоотдаче – кожа ребенка розовая, горячая на ощупь. При «белой» лихорадке конечности холодные, появляются синюшность кожных покровов с мраморным рисунком, акроцианоз, «гусиная кожа», озноб.

У детей, особенно в возрасте до 3 мес., основной опасностью лихорадки является дегидратация, которая развивается вследствие значительных потерь воды при дыхании и потоотделении. На каждый 1°С повышения температуры тела потери воды возрастают приблизительно на 10% [1].

При «розовой» лихорадке необходимо раздеть ребенка, положить холод на крупные сосуды (паховые, подмышечные области), обтереть водой комнатной температуры. Обтирания холодной водой или водкой не показаны, т. к. это может привести к спазму периферических сосудов и уменьшению теплоотдачи [1, 2]. Возможно применение лечебной ванны с температурой на 2°С ниже температуры тела [3].

Снижение температуры тела при лихорадке с помощью жаропонижающих средств не устраняет вызвавшую ее причину, а лишь переводит установочную точку терморегуляции в гипоталамусе на более низкий уровень. Показаниями для снижения температуры тела, измеренной субаксиллярно, служат:

  • температура тела выше 38,5°С и/или наличие мышечной или головной боли у ранее здоровых детей в возрасте старше 3 мес.;
  • температура тела выше 38,0°С у детей с заболеваниями сердца, легких, ЦНС;
  • температура тела выше 38,0°С у детей первых 3-х мес. жизни [1, 3].

Снижение температуры тела не должно быть резким. Достаточно понизить ее на 1–1,5°С, чтобы добиться улучшения самочувствия ребенка и помочь ему лучше перенести лихорадочное состояние [1]. Выбор жаропонижающих средств должен основываться на их безопасности, а не на силе эффекта.

Антипиретический препарат для детей должен быстро и эффективно снижать температуру, иметь большой разрыв между терапевтической и токсической дозой, обладать минимальными побочными эффектами в терапевтических дозах, а также выпускаться в удобной для применения у детей форме (суппозитории или сиропы).

Разовая доза парацетамола составляет 15 мг/кг. После приема препарата в терапевтической дозе температура тела начинает снижаться приблизительно через 30 мин, достигает минимальной отметки через 2 ч и вновь повышается через 3–4 ч. У новорожденных клиренс парацетамола снижен, поэтому назначать препарат следует с интервалом 8–12 ч [1].

Более продолжительное действие оказывает парацетамол в виде суппозиториев. При этом его разовая доза может достигать 20 мг/кг, т. к. пиковая концентрация препарата в крови при этом достигает лишь нижней границы терапевтического диапазона [6]. Для более эффективного снижения температуры тела парацетамол можно сначала применить в виде раствора, а следующую дозу дать в виде свечи через 2–3 ч, что обеспечит более длительное жаропонижающее действие [1].

Однако при этом следует учитывать вариабельную биодоступность парацетамола при ректальном пути введения [7]. Абсорбция препарата при его ректальном применении непредсказуема. При использовании свечей его биодоступность составляет от 24 до 98%. Суточная доза парацетамола не должна превышать 60 мг/кг.

Препарат противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, почек, органов кроветворения, а также при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Одновременное использование парацетамола с барбитуратами, противосудорожными препаратами и рифампицином повышает риск развития гепатотоксических эффектов, в то время как ибупрофен токсические метаболиты не образует [3].

Разовая доза ибупрофена при лихорадке составляет 5–10 мг/кг. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг/кг. Ибупрофен обладает более высоким профилем эффективности при лихорадке, чем парацетамол. Он хорошо всасывается в ЖКТ, достигая пика концентрации в сыворотке крови через 1 ч после приема.

Существует большой выбор форм препаратов для детей на основе ибупрофена. Так, Нурофен для детей выпускается в виде суспензии для приема внутрь (в 1 мл суспензии – 20 мг ибупрофена), в виде ректальных суппозиториев (в 1 суппозитории – 60 мг ибупрофена) и в таблетированной форме (в 1 таблетке – 200 мг ибупрофена).

В ходе многоцентровых исследований было показано, что препарат на основе ибупрофена Нурофен для детей начинает оказывать действие уже через 15 мин после приема, сохраняя жаропонижающий эффект в течение 8 ч [8]. Ибупрофен, в отличие от парацетамола, обладает не только жаропонижающим, но и выраженным противовоспалительным эффектом [‎5], что может быть особенно актуальным при развитии бактериальных осложнений ОРВИ или лечении ОРЗ бактериальной этиологии.

Противовоспалительный эффект ибупрофена связан с уменьшением проницаемости сосудов, улучшением микроциркуляции, снижением высвобождения из клеток медиаторов воспаления (простагландины, кинины, лейкотриены) и подавлением энергообеспечения воспалительного процесса.

Ибупрофен рекомендован также к применению как жаропонижающее средство у детей, у которых лихорадка сопровождается болевыми реакциями (головная боль, мышечные боли) [1, 10]. Анальгезирующее действие данного препарата обусловлено снижением интенсивности воспаления, уменьшением выработки брадикинина и его альгогенности.

В отличие от других нестероидных противовоспалительных препаратов побочные эффекты ибупрофена минимальны. Безопасность его использования доказана в т. ч. у детей с ОРЗ, протекающими с бронхиальной обструкцией или на фоне бронхиальной астмы. По данным современного многоцентрового сравнительного исследования ибупрофена и парацетамола с включением более 84 тыс. детей в возрасте от 6 мес.

Комбинированные препараты на основе ибупрофена и парацетамола, несмотря на более выраженный жаропонижающий эффект, нежелательно использовать в связи с риском развития острой почечной недостаточности. К поражению почек приводит накопление в почечной ткани продуктов окисления парацетамола в условиях ее ишемии под влиянием ибупрофена [1].

К запрещенным жаропонижающим препаратам относятся амидопирин, феназон и фенацетин (его действующий метаболит – парацетамол). В детской практике доказано также неблагоприятное действие салицилатов, метамизола натрия, нимесулида [1]. Недопустимо курсовое использование антипиретиков с целью снижения температуры тела при ОРЗ, т. к. это затрудняет диагностику бактериальной инфекции, требующей назначения антибиотиков.

При развитии «белой» лихорадки, связанной с нарушением микроциркуляции, жаропонижающие препараты необходимо комбинировать с сосудорасширяющими средствами – назначать 1% раствор никотиновой кислоты в/м по 0,2 мл на 1 год жизни ребенка. Применение дротаверина (2% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни ребенка) вместе с жаропонижающими существенного эффекта не дает [9].


Развитие фебрильных судорог требует введения диазепама (0,5% раствор 5 мг/мл) в/м или в/в по 0,2–0,4 мг/кг, но не более 10 мг [1].

Простуда не приходит без «букета»…

Лечение (и уж тем более профилактика) ОРВИ у детей в случаях, когда нет никаких явных осложнений болезни, сводится, как правило, к тому, чтобы избавить малыша от сгустков слизи, скопившихся в дыхательных путях. Обычно простуда (пользуясь народным языком, будем применять этот термин в качестве синонима к «ОРВИ») у детей проявляется следующими общими симптомами:

Противовирусная терапия

Существует 2 класса препаратов, применяемых в качестве этиотропной терапии гриппа: адамантаны (амантадин и римантадин) и ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа (осельтамивир и занамивир, а также перамивир и ланинамивир, лицензированные в некоторых странах).

Их необходимо принимать по возможности на ранних стадиях болезни (в течение 48 ч после наступления симптомов). Правда, у некоторых вирусов гриппа развивается устойчивость к противовирусным препаратам, что уменьшает эффективность лечения. В настоящее время ВОЗ рекомендует ингибиторы нейраминидазы в качестве препаратов первой линии для людей, нуждающихся в противовирусной терапии, т. к. циркулирующие в настоящее время вирусы гриппа устойчивы к адамантанам [12].

В качестве этиотропной терапии ротавирусной инфекции в случае развития тяжелых форм у новорожденных групп риска в США используется рибавирин. Препарат паливизумаб (моноклональные антитела к F-протеину ротавируса) применяется при тяжелых формах бронхиолитов у детей первых 2 лет жизни [21].

В заключение хочется сказать, что проблема ОРВИ в детском возрасте остается актуальной не только из-за высокого уровня заболеваемости, но и в связи с необходимостью пересмотра и оптимизации лечебной тактики. Следует избегать неоправданного назначения иммуномодулирующих, антибактериальных и симптоматических препаратов.

Стеноз гортани

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) – угрожающее жизни состояние при ОРЗ, проявляющееся лающим кашлем, осиплостью голоса, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности. Лечебные мероприятия при ОСЛТ должны быть направлены на быстрое восстановление дыхательной функции, предупреждение прогрессирования стеноза гортани и летального исхода [20].

Фарингит

Фарингит – воспаление гортани, клинически проявляющееся гиперемией СО ротоглотки, болью в горле. Применение антисептиков при фарингитах вирусной этиологии в виде полосканий, спреев, пастилок не всегда оправданно. Более надежными смягчающими средствами при боли в горле на фоне ОРВИ, согласно рекомендациям ВОЗ, служат горячее питье (чай с медом, горячее молоко с щелочными растворами («Боржоми»)) [15].

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
База знаний
Adblock
detector