Болезнь глаз гипертония — Лечение гипертонии

Проявления артериальной гипертензи на глазном дне

Сосуды сетчатки, сосудистой оболочки и зрительного нерва имеют отличия в строении. Этим и объясняется многообразие проявлений артериальной гипертензии на глазном дне.

Изменение диаметра просвета артериол является важнейшим компонентом регуляции системного уровня артериального давления. Так, 50%-процентное уменьшение просвета приводит к 16-кратному повышению АД. Если изменение калибра сосудов связано только с подъемом артериального давления, то после его нормализации картина глазного дна приходит в норму.

Свою роль также могут играть атеросклеротические изменения стенок сосудов — в данном случае изменения на глазном дне являются необратимыми. По этой причине первым симптомом, позволяющим судить о наличии артериальной гипертензии, является изменение калибра сосудов. Нормальным считается соотношение толщины артерия/вена, как 2/3.

При поражении сосудов глазного дна атеросклерозом определяются характерные проявления, такие как симптом «медной» и «серебряной проволоки». В норме, вдоль просвета сосуда при офтальмоскопии виден световой рефлекс, образующийся благодаря отражению света от столбика крови в нем. При утолщении и склерозировании стенок свет начинает отражаться и от них, вследствие чего рефлекс становится более широким и менее ярким, приобретает бурый оттенок (отсюда симптом «медной проволоки»), а в случае прогрессирования процесса – беловатый (симптом «серебряной проволоки»).

Симптом артериовенозного перекреста, или симптом Салюса-Гунна, считается наиболее патогномоничным при артериальной гипертензии. Он обусловлен склерозом стенок артериолы, в результате чего ее утолщенная стенка сильнее отражает свет, затеняя лежащую под ней вену.

Выделяют три степени:Салюс I – сдавление вены на месте перекреста с артерией. Вена истончена по обе стороны, конически сужена.Салюс II – видна та же картина, что и при Салюс I, но происходит изгиб вены перед перекрестом с образованием дуги.Салюс III – вена под артерией в месте перекреста и по краям перекреста не видна; она истончена, изогнута и недалеко от места перекреста расширена из за нарушения оттока венозной крови. Вена глубоко вдавлена в сетчатку.

Следующим признаком повышения артериального давления считают нарушение нормального ветвления сосудов. В норме они расходятся под острым углом, а при наличии гипертонии этот угол может доходить даже до 180 градусов (симптом «тюльпана» или «бычьих рогов»). Также может наблюдаться удлинение и извитость сосудов. Симптомом Гвиста или «штопора» называется повышенная извитость венул в макулярной зоне.

Более серьезными в плане прогноза для жизни являются ретинальные кровоизлияния. Они возникают из-за проникновения эритроцитов через измененную стенку сосудов, ее разрывы вследствие повышения артериального давления или из-за предшествовавших микротромбозов. Чаще всего геморрагии возникают вблизи ДЗН в слое нервных волокон и имеют вид радиально расходящихся полосок или штрихов. В макулярной области кровоизлияния напоминают фигуру звезды.

Нарушение питания сетчатки при гипертонии способно приводить к инфарктам небольших участков нервных волокон, что влечет за собой появление ватообразных, «мягких», экссудатов. «Твердые» экссудаты менее патогномоничны для артериальной гипертензии, но, тем не менее, могут выявляться при этом заболевании. Они могут быть точечными или крупными, округлой или неправильной формы; в макулярной зоне чаще образуют фигуру звезды.

Отек сетчатки и ДЗН определяется при тяжелой артериальной гипертензии и часто сопутствует вышеописанным изменениям глазного дна.

Также следствием повышения артериального давления могут быть окклюзии и тромбозы ретинальных сосудов.

В редких случаях изменения могут наблюдаться в сосудистой оболочке глаза: пятна Эльшинга – темные пятна, окруженные светло-желтым или красным ореолом; полосы Siegrist – линейные гиперпигментированные пятна вдоль сосудов хориодеи; экссудативная отслойка сетчатки. Их причиной является нарушение микроциркуляции в данной оболочке глаза при тяжелой артериальной гипертензии.

Степень и продолжительность артериальной гипертензии часто, но не всегда, определяют выраженность изменений на глазном дне. В одних случаях на фоне повышения кровяного давления не определяются признаки поражения сосудов сетчатки, а в других, напротив, картина глазного дна свидетельствует о тяжелом поражении внутренних органов, несмотря на компенсированное давление.

Выявленные изменения на сетчатке не являются специфичными только для артериальной гипертензии. Различные состояния могут быть связаны с гипертензивной ретинопатией: этническая принадлежность, курение, увеличение толщины слоя интима-медиа и наличие бляшек в сонной артерии, снижение её эластичности, увеличение содержания холестерина в крови, диабет, повышение индекса массы тела.

Некоторые изменения имеют тенденцию к спонтанному саморазрешению после нормализации или стабилизации артериального давления, в связи с чем картина глазного дна спустя некоторое время может разительно отличаться у одного пациента. В большей мере это относится к начальным стадиям гипертонической болезни.

Исследования показали, что, даже не принимая во внимание индивидуальные особенности строения сосудистого дерева каждого человека, ширина и извитость сосудов может варьироваться даже в течение одного дня. Калибр может меняться на протяжении одного сосуда и также не является постоянным. Из вышеописанного легко сделать вывод, что данная вариабельность, а также способ осмотра, квалификация офтальмолога, осматривавшего глазное дно, приводят к значительной разбежке во врачебных заключениях.

Этот факт подтверждают данные одного исследования, в котором оценивалось согласие экспертов в оценке микрососудистых изменений. Так, самым низким оно было при оценке сужения артериол, более высоким – при оценке симптомов перекреста (симптом Салюса-Гунна). Мнения чаще всего совпадали при выявлении кровоизлияний и экссудатов.

Исследования показали низкую распространенность изменений на сетчатке у пациентов с артериальной гипертензией (3-21%). Половина людей без признаков гипертонической ретинопатии страдала повышением артериального давления. Однако изменения на глазном дне редко встречались у здоровых людей (специфичность – 88-98%).

Сужение артериол в 32-59% свидетельствовало о гипертонической болезни, наличие симптома Салюса-Гунна — в 44-66%. При этом последний также может выявляться как у людей с артериальной гиперензией, так и у здоровых или при возрастных изменениях. Встречаемость симптома Гвиста у пациентов с повышением давления по данным разных авторов составляет от 10 до 55% случаев.

Наличие на глазном дне геморрагий и экссудатов в 43-67% свидетельствовало об артериальной гипертензии. При этом в Beaver Dam eye study и Blue Mountains eye study не было выявлено значительных различий в частоте обнаружения геморрагий и экссудатов у пациентов с нормальным и повышенным давлением в возрасте старше 65 лет.

Вследствие преобладающей активности симпатической нервной системы (одного из отделов вегетативной системы) в кровь постоянно выбрасывается адреналин и норадреналин, эффектами, которых является сужение кровеносных сосудов. Эти вещества усиливают работу сердца, что автоматически ведет к повышению артериального давления и включению почечной регуляции его уровня — за счет ренина и ангиотензина, которые еще больше усиливают спазм сосудов и запускают механизм эндокринной регуляции тонуса и диаметра сосудистой стенки. В результате усиленно вырабатываются прессорные гормоны, повышающие тонус мышечной стенки сосудов.

Болезнь глаз гипертония - Лечение гипертонии

Все эти механизмы способствуют поддержанию гипертензии на высоком уровне и ведут к изменениям во всех органах, в том числе и в сетчатке глаз.

При гипертонической болезни поражаются в первую очередь мелкие артерии — артериолы, у которых развит мышечный слой. Поэтому заболевание можно называть артериолосклерозом. В них происходят довольно характерные изменения — постепенно по мере прогрессирования заболевания мышечный слой стенок утолщается, в нем появляется большое количество эластических волокон (гиперэластоз).

Внутренняя часть сосудов сильно сужается, просвет сосудов уменьшается, и прохождение крови становится затрудненным. В очень мелких артериях и артериолах быстрое прогрессирование процесса или частое изменение артериального давление (резкие скачки) ведет к замещению в них мышечных волокон гиалиновыми, а сами стенки пропитываются липидами и теряют свою эластичность. При длительном течении гипертензии в артериолах развивается тромбоз, кровоизлияния и микроинфаркты.

Стоит еще раз подчеркнуть, что такие изменения происходят по всему организму и в сосудах глазного дна, в частности. Механизм развития гипертонической ангиопатии сетчатки глаза идентичен механизму описанному выше.

Картина глазного дна будет существенно отличаться в зависимости от стадии гипертонической болезни. Все изменения условно делят на две группы:

  1. Происходящие в стенках сосудов;
  2. Происходящие в тканях сетчатки глаз.

Гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки сетчатки сетчатки чаще всего поражает оба глаза, но начинаться процесс может не синхронно, а сначала в одном глазу, а через некоторое время появляться в другом.

Чем больше изменений наблюдает офтальмолог на глазном дне — тем более запущенная стадия гипертонии и тем менее благоприятное течение у заболевания.

Артерии непрозрачные, бледные, резко суженные, извитые и двухконтурные (сосудистый рефлекс). Вены имеют темную окраску, расширены, штопорообразной формы, некоторые из них меняются настолько, что напоминают кисты. Ток крови в венах неравномерный, прерывистый из-за сдавления плотными, спазмированными артериями. Этот явление (перекрест широких вен с узкими артериями) называется симптом Салюса.

Напряженные, суженные артерии называют симптомом медной проволоки, позже они изменяются, становятся более бледными и их называют симптомом серебряной проволоки. Самые мелкие сосуды — капилляры также подвергаются изменениям, вокруг них появляются мелкие точечные кровоизлияния.

Классификация

гипертония глаза

В странах бывшего СССР, описывая изменения на глазном дне при артериальной гипертензии, принято пользоваться классификацией Краснова-Виленкиной:1) гипертоническая ангиопатия. На глазном дне отмечаются функциональные (проходящие) изменения: расширение вен, увеличение угла их расхождения 2 го и 3 го порядков (симптом «тюльпана»), сужение артерий.

Возможна легкая гиперемия диска зрительного нерва. Все эти явления обратимы и проходят по мере излечения основного заболевания;2) гипертонический ангиосклероз. Кроме перечисленных выше симптомов отмечаются утолщение стенок артерий, уменьшение их просвета, в связи с чем видны сосуды не розово красного, а желто красного цвета (симптом «медной проволоки»).

В дальнейшем просвет артерии полностью перекрывается в результате разрастания интимы и она приобретает беловатый оттенок (симптом «серебряной проволоки»). Уплотнение артерии на месте перекреста с веной приводит к сдавлению вены, появляются симптомы перекреста сосудов (симптомы Салюса Гунна). Может выявляться штопорообразная извитость сосудов в парамакулярной области (симптом Гвиста);

3) гипертоническая ретинопатия. Наряду с вышеописанными изменениями отмечается поражение сетчатки: отек, кровоизлияние, беловатые и желтоватые пятна, плазморрагии по ходу нервных волокон, которые вокруг макулы образуют кольцо или фигуру звезды. Пациенты могут ощущать снижение остроты зрения;4) гипертоническая нейроретинопатия.

За рубежом используют классификацию Кейта-Вагнера-Баркера, которая практически соответствует принятой у нас классификации Краснова-Виленкиной. Реже применяется классификация Шейе, выделяющая по 5 стадий для гипертензивных и атеросклеротических изменений.

Широко распространено мнение, что стадии переходят одна в другую и сопутствуют стадиям гипертонической болезни. Однако это не совсем верно. Более того, изменения на глазном дне часто имеют гораздо меньшую диагностическую и прогностическую ценность, чем придают им врачи-терапевты, кардиологи и неврологи.

Лечение глазных осложнений артериальной гипертензии заключается в изменении образа жизни и медикаментозной терапии. Важно отметить, что при наличии признаков оптиконейропатии резкое снижение кровяного давления может привести к ишемическому повреждению зрительного нерва.

Глазная патология при гипертонической болезни

Степень выраженности артериосклероза определяют офтальмоскопически. В норме стенки кровеносных сосудов сетчатки не видны при осмотре, а виден столбик крови, по центру которого проходит яркая световая полоса. Она вызвана отражением света в месте разделения двух сред — колонки крови и сосудистой стенки.

Артериосклероз изменяет плотность сосудистой стенки и, следовательно, отражение света, так что световой рефлекс на сосуде становится менее ярким и более широким. Теперь артерия имеет не ярко-красную окраску, а коричневую. Наличие таких сосудов обозначают как симптом медной проволоки . Если фиброзные изменения в сосуде полностью закрывают кровяной столбик, то сосуд выглядит как белесоватая трубочка. Это симптом серебряной проволоки .

Степень выраженности артериосклероза определяют также по изменениям в местах перекреста артерий и вен сетчатки. В здоровых тканях в местах перекреста достаточно четко виден кровяной столбик в артерии и вене. Обычно артерия проходит впереди вены, пересекаются они под острым углом. В зоне перекреста сосуды имеют одну общую адвентициальную оболочку.

При развитии артериосклероза артерия постепенно удлиняется и при пульсации начинает сдавливать и разворачивать вену. Изменениям первой степени соответствует коническое сужение вены по обе стороны от артерии; второй степени — S-образный изгиб вены: вена достигает артерии, внезапно меняет курс, а затем за артерией возвращается к своему обычному направлению. При изменениях третьей степени вена в центре перекреста становится невидимой.

При всех вышеперечисленных изменениях острота зрения остается высокой. При следующей стадии заболевания в сетчатке появляются кровоизлияния. Кровь проникает в ткань сетчатой оболочки из ретинальных сосудов. В зависимости от калибра пораженного сосуда кровоизлияние может быть мелкоточечным — из стенки капилляров и штрихообразным — из стенки артериолы.

Мелкие кровоизлияния в сетчатке постепенно рассасываются. При этом можно видеть липидно-белковые отложения компонентов крови — твердый экссудат.

Признаком ишемии сетчатки является мягкий экссудат — ватоподобные белесоватые пятна в сетчатой оболочке. Это истинные микроинфаркты слоя нервных волокон — зоны ишемического отека, связанные с закрытием просвета капилляров.

При злокачественной артериальной гипертензии в результате резкого повышения артериального давления развивается фибриноидный некроз сосудов сетчатки и зрительного нерва. Имеется выраженный отек диска зрительного нерва и сетчатой оболочки. Наличие этих изменений — серьезный прогноз для функционирования центральной нервной системы, сердца и почек. У таких больных понижается острота зрения, есть дефекты в поле зрения.

При гипертонической болезни поражаются также сосуды хориоидеи. Хориоидальная сосудистая недостаточность является основой для вторичной экссудативной отслойки сетчатки при токсикозе беременных. В случаях эклампсии быстрое начало тяжелой гипертонии вызывает генерализованный спазм артерий. Сетчатка становится влажной , имеется выраженный .ретинальный отек. При нормализации гемодинамики глазное дно быстро возвращается к норме.

Вышеперечисленные симптомы гипертонической ретинопатии (ватоподобные пятна, твердый экссудат и кровоизлияния в сетчатку) не являются строго специфичными для гипертонической болезни. Это неспецифические симптомы окклюзирующих ишемических ангиопатий, которые возникают при многих общих заболеваниях. Особенности же комбинаций этих признаков отличаются при различной патологии.

Медики выяснили, что гипертония глаз возникает вследствие недостаточного дренирования водянистой влаги (речь идет о жидкости, которая находится внутри глаза). Проще говоря, очень большое количество жидкости поступает в глаз и своевременно от туда не выводится, что в результате приводит к повышению давления.

На первых стадиях симптомы гипертонии глаза никак себя не проявляют, следовательно, большинство даже не догадываются, что у них такая проблема. Но, буквально через некоторое время заболевание начинает проявлять себя такими симптомами:

  1. Ухудшается острота зрения (в особенности в периоды сумерек).
  2. Проблемы с боковым зрением.
  3. Периодическое появление белых пятен в глазах.
  4. Значительно ухудшается зрение при гипертонии.
  5. Небольшие пятнышки на сетчатке.
  6. Кровотечение в глазу.

Следует сказать о том, что выраженность всех вышеперечисленных симптомов напрямую зависит от тяжести гипертонии. И в каждом индивидуальном случае заболевание проявляет себя с разной степенью выраженности.

Развитие этого заболевания могут спровоцировать различные факторы, но чаще всего медики говорят о следующих причинах:

  • повышенный уровень внутричерепного давления;
  • заболевания крови;
  • проблемы в нервной регуляции;
  • врожденные особенности в строении сосудов;
  • заболевания системного характера, которые имеют аутоиммунные особенности.

Изменения органа зрения при гипертонической болезни

Ни один врач не может выставить клинический диагноз гипертонической болезни без данных о состоянии глазного дна. Частота изменений глазного дна у больных гипертонией — 50-95%. Такая разница обусловлена трудностями их интерпретации, поэтому их всегда нужно связывать с общим состоянием организма.

— сужение артерий (у 30% больных);

— изменение артериовенозного соотношения (в норме 2:3);

— нарушение нормального разветвления артерий (ветвятся под прямым или тупым углом, в то время как в норме разветвление происходит под острым углом);

— симптом Гвиста (штопорообразная извитость парамакулярных венул – в 10-20%);

— симптомы артерио-венозного перекреста Салюса (у 50-75% больных).

гипертония глаза лечение

Салюс І – характеризуется сужением просвета вены под артерией; Салюс II – наряду со сужением вены перед перекрестом наблюдается ее смещение в сторону в виде дуги (симптом дуги); Салюс III – вену под артерией и на некотором расстоянии от нее не видно – вена в месте перекреста кажется прерванной. Следует указать, что симптом перекреста может встречаться и у совершенно здоровых лиц.

2. Гипертоническая ретинопатия включает явления ангиопатии кровоизлияния в сетчатку (полиморфные: в виде штрихов, полос, языков пламени) и возможные ретинальные экссудаты.

Наличие геморрагий на глазном дне свидетельствует об угрозе кровоизлияний в головной мозг. Геморрагии в стекловидное тело и в итоге швартование могут вызвать тракционную отслойку сетчатки.

Название «ретинальные экссудаты» условное, так как они представляют собой не экссудат, а локальную дегенерацию слоя нервных волокон, обусловленную нарушением трофики – это инфаркт слоя нервных волокон сетчатки. Их появление – серьезный симптом, указывающий на некротические процессы в артериолах почек; прогноз для жизни без лечения плохой. Быстрое снижение артериального давления может привести к их обратному развитию.

3. Гипертоническая нейроретинопатия включает явления двух предыдущих стадий, а также отек сетчатки и диска зрительного нерва. Нередко она является первым признаком перехода гипертонической болезни в злокачественную форму. Кроме нее такими же признаками являются ретинальные «экссудаты», кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело.

Лечение. нормализация общего состояния, вазодилятаторы, нормализация окислительно-восстановительных процессов; при отеке – диуретики. Для профилактики новых кровоизлияний – ангиопротекторы.

Диагностическая ценность

Множество исследований было направлено на выявление прогностической ценности изменений на глазном дне при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Наиболее четкой оказалась их связь с развитием инсульта. Важно отметить, что риск его возникновения увеличивался в два раза у пациентов с ретинопатией, независимо от уровня артериального давления.

В некоторых исследованиях было выявлено, что уменьшение диаметра ретинальных артерий может являться независимым фактором риска развития артериальной гипертензии. Так, наличие данного признака у пациентов среднего и пожилого возраста с нормальным кровяным давлением свидетельствовало о 60%-ом риске развития гипертонической болезни в ближайшие три года, а корреляция степени сужения и риска развития гипертонии не зависела от других факторов.

Таким образом, в исследованиях часто выявляется связь между гипертонической ретинопатией, уровнем кровяного давления и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако низкая прогностическая ценность выявленных изменений на сетчатке не позволяет дать четкий ответ на вопрос: повышается артериальное давление у данного человека или нет.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
База знаний
Adblock
detector